Часть 1.
Основы правильного питания детей до 1 года, задачи врача по обеспечению правильного питания.
Адаптация (на средневековой латыни adaptatio - приспособление), в биологии - приспособление живых организмов к меняющимся условиям существования в результате изменения морфологических и физиологических особенностей и поведения. Адаптацией называется также процесс привыкания.
В течение всего раннего детского периода ребенку приходится адаптироваться к меняющимся условиям питания: адаптация к молочному питанию; адаптация к смесям; адаптация к введению прикорма; адаптация к введению элементов общего стола.
Сразу после рождения ребенка подача глюкозы по гемотрофным путям прекращается. Переход с гемотрофного на молочное питание в первые дни жизни представляет собой сложную цепь взаимосвязанных процессов. Лактотрофное питание в раннем периоде жизни - это основа для всех обменных процессов.
Более того, лактотрофное питание, являющееся аналогом и продолжением гемотрофного питания, - это источник веществ и стимулов, служащих непосредственно для развития и роста всех функциональных систем организма ребенка. Именно поэтому замена грудного вскармливания искусственным или смешанным может расцениваться как грубое вмешательство в обменные процессы организма новорожденного, по сути - метаболическая катастрофа.
Следующая фаза развития автономного питания ребенка связана с введением прикормов. Эта фаза представляет собой сложный и достаточно длительный адаптационный процесс. Знакомство ребенка с новой пищей происходит довольно продолжительное время, и в норме только к 1,5 - 2 г происходит полное замещение материнского молока обычными продуктами.
Введение прикорма при недостаточной для этого степени зрелости интенсивно растущих органов представляет собой еще одну метаболическую катастрофу с возможными неблагоприятными последствиями. Таким образом, ребенок может пережить две метаболические катастрофы: первую при переводе на смешанное или искусственное вскармливание, а вторую при раннем введении прикормов.
Чрезвычайно важны критерии готовности детей к введению прикормов, и достаточная растянутость по времени этого введения для обеспечения оптимальной метаболической адаптации. Существуют определенные физиолого-биохимические обоснования наиболее оптимального времени введения прикорма (табл. 1).
Таблица 1
Физиологические и метаболические детерминанты сроков введения прикорма
Физиологические процессы |
Возраст |
1. Созревание ферментативных процессов переваривания пищи: · усиление секреции соляной кислоты и снижение рН желудочного сока; · повышение пепсина и других протеиназ; · повышение активности амилазы. |
· 3 мес · 3 - 4 мес · с 2 - 3 мес до 1 г |
2. Созревание рефлекторных механизмов, необходимых для проглатывания полужидкой и твердой пищи: угасание “рефлекса выталкивания ложки” и поддержание туловища в вертикальном положении |
4 - 5 мес |
3. Созревание процессов местного иммунитета в кишечнике: повышение уровня IgA |
3 - 4 мес |
4. Снижение проницаемости слизистой кишечника: созревание гликопротеидного компонента слизи; уменьшение текучести мембран энтероцитов |
3 мес |
Как видно из приведенных в таблице данных, прикорм нецелесообразно вводить ребенку ранее 3 - 4 мес жизни, так как до этого возраста он физиологически не подготовлен к ассимиляции иной пищи, кроме женского молока или его заменителей. Поэтому по мнению большинства исследователей, первый прикорм следует вводить в период с 4 до 6 мес жизни.
Однако по сложившейся в России практике до введения “основного” прикорма дети начинают получать фруктовые соки. В соответствии со схемой вскармливания, утвержденной МЗ СССР в 1982 г. и официально действующей в настоящее время в России, введение фруктовых соков рекомендовано с 3 - 4-х недельного возраста.
Однако многочисленные данные (в том числе и наши собственные наблюдения) показывают, что у детей, которым до 3 - 4 мес вводились соки, отмечались срывы адаптации в виде кишечной дисфункции (появление “зелени”, слизи в фекалиях, нарушения опорожнения и др.), кожных высыпаний, а также развивался дисбактериоз кишечника. Нет никакой необходимости в раннем введении соков, которые, так же как и остальные виды прикорма, следует вводить не ранее 4 мес.
Перед специалистами, работающими в области педиатрии и детского питания, стоят три основные задачи:
Сохранение и стимуляция лактации.
Естественное вскармливание - физиологическое явление для матери и ребенка и поэтому случаи истинной нехватки молока (гипогалактии) встречаются редко. Наиболее ответственно становление лактации у матери - первые 3 - 4 мес после родов. Можно рекомендовать следующие правила, необходимые для успешного вскармливания:
При тенденции к уменьшению лактации возможно применение таких средств как млекаин, апилак, апилактин, фемилак, обкладывание груди теплым капустным листом перед кормлением.
Максимальная эффективность искусственного вскармливания.
На наш взгляд существуют три взаимосвязанных критерия адекватности естественного вскармливания:
1. Прибавка в весе ребенка составляет не менее 600 г в среднем за 1 мес (считая от веса при рождении).
2. Интервал между кормлениями составляет не менее 2,5 ч.
3. Количество съедаемого ребенком материнского молока соответствует потребности: 1/5 от реального веса - до 1 мес; 1/6 - 1/7 от реального веса до 5 - 6 мес. Количество съедаемой ребенком пищи можно узнать, проводя контрольное взвешивание, причем не однократное, а в течение суток (а лучше нескольких суток подряд).
Если все перечисленные критерии соответствуют вышеуказанным нормальным, то питание ребенка адекватное, и до 4 - 5 мес такому ребенку не требуется менять питание (вводить докорм и прикорм). Если имеются отклонения, то нужно выяснить, связаны ли они с заболеваниями или дисфункциями (в том числе с дисбактериозом кишечника), или причина в дефиците грудного молока.
Если материнского молока недостаточно для обеспечения адекватного вскармливания ребенка, возникает вопрос о введении докорма. В понятие докорм включаются смеси - заменители грудного молока.
Заменители женского молока делятся прежде всего по степени их приближения к составу женского молока на две большие группы: адаптированные и частично адаптированные. Адаптированные заменители в наибольшей степени приближены к женскому молоку по всем его компонентам: в них снижено по сравнению с коровьим молоком общее содержание белка (до 1,4 - 1,6 г / 100 мл), причем белковый компонент представлен смесью казеина (основного белка коровьего молока) и белков молочной сыворотки (доминирующих в женском молоке) в соотношении 40:60 или 50:50. Это близко к их соотношению в зрелом женском молоке (45:55).
Сывороточные белки образуют в желудке под влиянием соляной кислоты значительно более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечивает большую площадь соприкосновения с пищеварительными ферментами и вследствие - более высокую степень переваривания и усвоения.
Основным углеводом в большинстве заменителей женского молока служит лактоза, которая обладает рядом свойств, имеющих важное физиологическое значение для младенцев. Она способствует всасыванию кальция, обладает бифидогенным действием (т.е. способностью поддерживать рост бифидобактерий), снижает рН в толстом кишечнике.
Последние два ее свойства обусловлены тем, что большая часть лактозы (до 80%) не всасывается в тонком кишечнике и поступает в толстый кишечник, где служит субстратом для B.bifidum и лактобактерий, под влиянием которых она подвергается сбраживанию с образованием молочной кислоты.
К числу смесей, максимально адаптированных к женскому молоку по всем своим компонентам, относятся: Нутрилон (Нутриция, Нидерланды), Нан (Нестле, Швейцария), Хумана-1 (Хумана, Германия), ХиПП-1 (ХиПП, Австрия), SMA (Вайт Нутришнл Интерн., США), Галия-1 (Данон, Франция), Семпер Беби-1 (Семпер, Швеция), Фризолак (Фризланд, Нидерланды) и др. Очень близки к ним по составу смеси Бона и Туттели (Нестле, Финляндия) и Пилтти (Валио, Финляндия), не содержащие, однако, таурин и карнитин.
Особенностью смесей Симилак (Эббот Лэбораториз, США) и Нестожен (Нестле, Нидерланды) является их белковый компонент: в отличие от всех упомянутых адаптированных смесей, в которых преобладают белки молочной сыворотки, в этих смесях доминирует казеин, на долю которого приходится 80% от общего белка продукта.
При этом казеин подвергают специальной обработке, повышающей его усвояемость. Состав необходимых компонентов казеиновых формул также максимально приближен к составу женского молока.
Это обстоятельство, а также известные литературные данные о высокой эффективности казеиновых формул в питании детей первого года жизни и в то же время сходстве аминограмм крови детей, получавших оба вида смесей, позволяют относить казеиновые формулы к числу адаптированных смесей, которые могут использоваться в питании детей с первых дней жизни.
Высокое содержание минеральных солей в коровьем молоке, кефире и других неадаптированных цельномолочных продуктах приводит к значительной нагрузке на канальцевый аппарат почек, нарушениям в водно-электролитном балансе, усилению выведения жиров в виде кальциевых солей и др.
Это одна из причин, по которым неадаптированные молочные продукты не рекомендуют в нашей стране детям первых 6 - 8 мес жизни, а в США - и на протяжении всего первого года. Неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир и др.) не соответствуют физиологическим особенностям детей первого года жизни и не должны включаться в их рацион до 6 - 8 мес жизни даже в очень сложных социально-экономических условиях.
Следует подчеркнуть, что ингредиентный и химический составы всех современных заменителей женского молока, соответствующих международным стандартам, достаточно близки между собой. В то же время в практике нередки случаи, когда ребенок дает выраженные аллергические (псевдоаллергические) реакции на одну из современных максимально адаптированных смесей, но хорошо переносит другую смесь того же поколения.
Это указывает на необходимость максимальной индивидуализации питания детей и отказа от каких-либо готовых шаблонов и стандартов при назначении ребенку молочных смесей. Критерием здесь могут служить только результаты внимательного наблюдения за ребенком в динамике и оценка переносимости им конкретного продукта, естественно, при условии четких представлений врача о его составе.
Необходимость расширения питания ребенка и дополнения материнского молока (или его заменителей) другими продуктами (прикормом) обусловлена следующими основными факторами:
Сбалансированное питание ребенка от 6 мес до 1 г должно включать:
Обеспечение максимальной безопасности при введении новых продуктов, профилактика развития атопического дерматита.
Адаптация ребенка к введению новых продуктов во многом осуществляется за счет нормального состава и функционирования кишечной нормофлоры. Это положение следует из вышеописанных функций нормофлоры и роли нормального биоценоза.
С учетом того, что основной углевод грудного молока - лактоза - расщепляется при активном участии бифидо- и лактобактерий, их присутствие в достаточном количестве необходимо для адаптации как к грудному молоку, так и к лактозосодержащим искусственным смесям. Присутствие лактозы в детском питании - основа всех обменных процессов, поэтому замена молочных смесей на безлактозные нефизиологична.
Таким образом, дисбактериоз может быть причиной так называемых болезней адаптации, к которым относят и кожную реакцию на введение новых продуктов, возникающую у детей первого года жизни. Эта реакция официально обозначается как атопический дерматит, а родители используют термин “диатез”.
В основе появления атопического дерматита на введение докорма или прикорма лежит срыв адаптации. В свою очередь, срыв адаптации, вызванный дисбактериозом или неправильным введением нового питания, приводит к усугублению дисбактериоза, возникает порочный круг. Итогом может быть стойкий дисбактериоз кишечника, развитие глубокого дисбаланса и формирование хронического заболевания, которое может продолжаться на протяжении многих последующих лет.
Атопический дерматит - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, проявляющееся интенсивным зудом, симпатергической реакцией кожи, папулезными высыпаниями и выраженной лихенификацией в сочетании с другими признаками атопии.
Среди этиологических факторов, приводящих к развитию атопического дерматита, указывают на сенсибилизацию к пищевым аллергенам, особенно в детском возрасте. Это связано с врожденными и приобретенными нарушениями функций пищеварительного тракта, неправильным вскармливанием, ранним введением в рацион питания высокоаллергенных продуктов, кишечным дисбактериозом, наличием высокого титра УПФ, нарушением цитопрoтективного барьера и т.д., что способствует проникновению антигенов из пищевой кашицы через слизистую оболочку во внутреннюю среду организма и формированию сенсибилизации к пищевым продуктам.
Продолжение. Часть 2...