Продолжение статьи. Часть 2
Наибольшее значение пищевая аллергия имеет в развитии атопического дерматита у детей раннего возраста, а причинно-значимыми аллергенами являются белки коровьего молока, яиц, рыбы. Соответственно одним из основных постулатов лечения было исключение огромного числа продуктов из рациона ребенка, что нередко приводило к грубым нарушениям обменных процессов.
Этот вопрос активно обсуждался на первом Международном симпозиуме Герга Райка (Давос, Швейцария, 1998 г), где некоторые ученые отмечали отсутствие IgE – антител почти у половины детей с атопическим дерматитом. По нашим данным, отсутствие повышения уровня IgE при пищевых реакциях у детей первого года жизни встречается значительно чаще, чем его повышение.
Скорее всего, центральный момент в развитии атопического дерматита - не просто повышение IgE, а нарушенная регуляция этого иммуноглобулина. Снижение синтеза гамма-интерферона, блокирующего продукцию IgE, может запускать развитие атопического дерматита. Установлено, что концентрация в крови гамма-интерферона ниже у детей из группы риска, у которых на 1-м году жизни развился атопический дерматит, чем у детей без атопии, хотя уровни IgE у этих детей существенно не отличались.
Значимую роль в патогенезе реакций на питание и атопического дерматита играет состояние ЖКТ. Доказана связь неатопических экзем с инфекционными агентами, в частности, со стафилококковой, стрептококковой инфекциями, грибами рода Candida, гемолитической E.сoli и другими представителями УПФ. Исследование, включившее 100 амбулаторных больных, подтвердило распространенность разных видов стафилококков в 88%.
В других исследованиях получены данные о том, что продукты расщепления стафилококкового энтеротоксина и других микроорганизмов высоко гомологичны IgЕ-рецептору. Значимость для кожного воспаления может быть связана с прикреплением микробных энтеротоксинов на В-лимфоцитах, что стимулирует синтез IgЕ, вызывая вторичную гиперсенсибилизацию.
Кроме того, продукты жизнедеятельности микроорганизмов - токсины могут накапливаться в организме ребенка. Они нейтрализуются бактериями нормофлоры, а кроме того поджелудочной железой, печенью, вызывая их реактивное воспаление, а также явления дисбактериоза, что в свою очередь снижает качество пищеварения и влияет на расщепление и усвоение жизненно важных питательных веществ.
Очень часто воспалительные высыпания на коже обусловлены нарушением перистальтики кишечника (спастические колиты), которое приводит к выраженным запорам, и зачастую является следствием дисбактериоза кишечника. Находясь в кишечнике иногда несколько дней, каловые массы, распадаясь, образуют аммиак, аммиачные кислоты, что в свою очередь тоже создает синдром эндотоксемии.
Особо важную роль в развитии и обострении аллергодерматозов играет режим питания. Очень часто врачи при появлении единичных высыпаний на коже исключают из рациона ребенка ценные питательные компоненты, при этом ничем их не заменяя, что приводит к выраженному нарушению всех видов обмена веществ и функционального состояния многих систем организма, для работы которых требуются достаточные количества белков, жиров и углеводов.
При этом обострение заболевания часто обусловлено не самим продуктом, а нарушением его расщепления и всасывания. За полноценное расщепление и всасывание продуктов питания отвечает опять же нормофлора кишечника.
Сохранение микробиологических нарушений в кишечнике наряду с такими факторами как наследственная предрасположенность, нарушения высшей нервной деятельности, вегетативной нервной системы, расстройства деятельности внутренних органов, обменные, нейрогуморальные, нейрососудистые нарушения, нерациональное питание, различные интоксикации, влияние неблагоприятных факторов окружающей среды приводит к хроническому рецидивирующему течению атопического дерматита.
В связи с вышеизложенным становится очевидной важность профилактики аллергических проблем в раннем детском возрасте, когда ребенок особенно уязвим. В основе такой профилактики лежит правильное введение новых продуктов, чтобы избежать срыва адаптации и поддержать баланса кишечной нормофлоры.
О поддержании баланса нормофлоры много сказано в предыдущих главах данной книги. Следует отметить основные сроки, когда нужно провести плановое микробиологическое исследование фекалий для выявления и коррекции отклонений у детей первого года жизни:
- к 1,5 - 2 мес: к этому времени первый этап формирования биоценоза заканчивается;
- к 4 - 5 мес: перед началом введения прикорма;
- после 6 мес (в 7 - 8 мес): когда введены многие из продуктов прикорма, начинают прорезываться зубы;
- после 1 г: контроль.
Кроме того, возможны исследования биоценоза после замены питания, приема антибиотиков, проведенной микробиологической коррекции (не ранее, чем через 2 - 3 нед).
О правильном введении новых продуктов - в следующем разделе.
Правила введения докорма и прикорма.
Основной принцип при введении любого нового продукта – постепенность; начинать надо с очень маленьких доз новой пищи.
Другой важный принцип вскармливания - стабильность базового питания. Это относится к адаптированным смесям - заменителям грудного молока. Если ребенок получает в качестве докорма адаптированную смесь, ее нежелательно менять на другую аналогичную адаптированную смесь, чтобы не перегружать адаптационные возможности ребенка.
Докорм вводят постепенно, и если в течение 7 - 10 дней не наступает выраженного ухудшения состояния ребенка, смесь менять не нужно. В некоторых случаях, когда ребенок не может нормально усваивать адаптированные смеси, временно может быть введено лечебное питание (Фризовом - при запорах и срыгиваниях; Ал-110 - при лактазной недостаточности; гипоаллергенные смеси (Хумана - ГА) - при выраженном дерматите и т.д.), которое также нужно вводить максимально постепенно.
Мы считаем соевое питание и гидролизаты нефизиологическим детским питанием, приводящим к метаболической дисфункции, поэтому не рекомендуем такое питание в качестве докорма, а по возможности, советуем заменить его на лечебные или адаптированные смеси. Обычно нарушения адаптации связаны с дисбактериозом кишечника, и после его коррекции можно и нужно постепенно от лечебного питания перейти к адаптированной молочной смеси.
Есть основания полагать, что биологическая эволюция человека в последние десятилетия отстает от эволюции окружающей среды. Поэтому большинство детей рождается с нарушениями адаптации или существенными предпосылками к таким нарушениям (дисбактериоз, который появляется в раннем возрасте у большинства детей).
Поэтому вводить новые продукты детям первого года нужно гораздо осторожнее, чем это делалось в предыдущих поколениях. Более осторожное введение докорма или прикорма нисколько не повредит ребенку, никакого недостатка в питательных веществах и витаминах не возникнет. При этом осторожное введение нового продукта сведет к минимуму риск развития атопического дерматита и других срывов адаптации у ребенка.
Даже если ребенку существенно не хватает грудного молока, постепенность введения докорма оправдана и риск недоедания потенциально менее опасен, чем риск срыва адаптации. Наш опыт показывает, что дети, которым докорм или прикорм вводился сразу с большого количества, в большинстве случаев имели более выраженные нарушения биоценоза кишечника, сопровождающиеся функциональной декомпенсацией, в т.ч. проявлениями атопического дерматита, чем дети, которым новое питание вводилось постепенно.
ЧЕМ МЕНЬШЕ ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ДОЗА НОВОГО ПРОДУКТА, ЧЕМ МЕДЛЕННЕЕ ОНА УВЕЛИЧИВАЕТСЯ, ТЕМ МЕНЬШЕ ВЕРОЯТНОСТЬ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА.
Это правило можно проиллюстрировать физкультурным примером. Для того, чтобы не «сорвать» мышцы, а эффективно “накачивать”, нужно постепенно увеличивать нагрузку. Это относится и к работе поджелудочной железы, иммунной системы и других механизмов адаптации. При этом нельзя забывать, что у ребенка первых месяцев жизни эти механизмы недоразвиты и нагрузка должна быть адекватной. Чем меньше возраст ребенка, тем более осторожно вводят любой новый продукт.
НОВЫЙ ПРОДУКТ ЖЕЛАТЕЛЬНО ВВОДИТЬ В КОНЦЕ КОРМЛЕНИЯ, ПО-ВОЗМОЖНОСТИ СМЕШИВАЯ С ПРИВЫЧНЫМ ПИТАНИЕМ.
Новые продукты вводят в те кормления, в которые в дальнейшем планируется их использовать. Докорм (адаптированная смесь - заменитель грудного молока) можно вводить несколько раз в сутки, а любой вид прикорма вводят только однократно в сутки. В данном случае также может быть применена физкультурная аналогия: во время физической тренировки сначала мышцы “разогревают”, и лишь потом дают нагрузку.
Ферментативным системам, кишечнику тоже нужно “разогреться”, начать активно работать, переваривая знакомую пищу. Введение нового продукта в конце кормления не застанет врасплох организм ребенка, кроме того, легче будет происходить привыкание ребенка к новым вкусовым ощущениям. Когда количество нового продукта достигнет 30,0 - 50,0 (при правильном введении - к 7 - 10 дню), а ребенок адаптируется к этому продукту, можно давать такой продукт в начале кормления.
После того, как ребенок поел привычную пищу, новый продукт нужно капнуть в рот из пипетки или дать на кончике чайной ложки или смешать с “последней ложкой” привычной пищи. День за днем порция продукта увеличивается.
ВВОДИТЬ НЕ БОЛЕЕ ОДНОГО НОВОГО ПРОДУКТА ЗА 7 - 10 ДНЕЙ.
Для адаптации к новому продукту необходимо время: не менее одной недели. Адаптация идет лучше, если это адаптация к одному воздействию. Если на пике адаптации к одному воздействию происходит новое воздействие, требующее адаптации, то это может привести к срыву.
Это относится не только к питанию: нежелательно вводить новые продукты за 3 дня до или 3 дня после прививок, в первую неделю прорезывания зубов, во время ОРЗ и других острых заболеваний, а также в первые 10 - 14 дней проведения корригирующих мероприятий по поводу дисбактериоза кишечника. Помимо облегчения адаптации, соблюдение этого условия дает информацию об индивидуальной переносимости вводимого нового продукта.
ОЦЕНИВАТЬ ТЕЧЕНИЕ АДАПТАЦИИ И ИНДИВИДУАЛЬНУЮ ПЕРЕНОСИМОСТЬ НОВОГО ПРОДУКТА ПО ИЗМЕНЕНИЯМ СТУЛА, КОЖИ, ПОВЕДЕНИЯ И САМОЧУВСТВИЯ РЕБЕНКА.
Сначала нужно оценить исходное состояние по этим критериям до введения нового продукта. Начиная вводить новый продукт с микродоз, оценивать изменения. Если отмечаются ухудшения от исходного состояния (появление или усиление кожных высыпаний; изменения стула: нарушения опорожнения, разжижение, появление слизи или “зелени”; беспокойства или срыгивания), и если эти нарушения носят умеренный характер, не нужно отменять вводимый продукт сразу: можно некоторое время (2 - 4 дня) продолжать давать этот продукт, не увеличивая порцию. Таким образом пищеварительные системы могут адаптироваться, что будет проявляться возвращением к исходному состоянию, в этом случае постепенное введение нового продукта можно продолжить. Если проявления срыва адаптации выраженные, или после ухудшения не наступает возврата к исходному состоянию, новый продукт отменяют. После отмены продукта, вызвавшего срыв адаптации, некоторое время (до 1 нед) желательно не вводить других новых продуктов, а затем продолжить введение прикорма. К продукту, который не подошел ребенку, можно вернуться через 3 - 4 нед, вводя его снова так же постепенно.
Очень важно соблюдать данные правила при первых попытках ввести новые продукты. В дальнейшем, адаптационные возможности ребенка усиливаются, и новые продукты можно будет вводить более быстрым темпом, но, по-прежнему, с осторожностью.
Эти правила могут показаться излишне жесткими, однако, на наш взгляд, осторожность и даже перестраховка при введении новых продуктов ребенку до 1 г не помешает. Не будет большого вреда, если введение прикорма затянется, все равно ребенок получит все необходимые ему для развития компоненты пищи. А риск срыва адаптации с последующим развитием дисбактериоза кишечника и атопического дерматита при неаккуратном введении новых продуктов у детей первого года жизни возрастает многократно.
При введении прикорма желательно отдавать предпочтение готовым продуктам детского питания, адаптированным или частично адаптированным. Привыкание к таким продуктам происходит более гладко, чем к продуктам собственного приготовления. В свою очередь, когда произошла адаптация к “баночному” питанию, ребенку будет легче приспособиться к неадаптированным продуктам. Детское питание не содержит консервантов и других вредных добавок, обогащено витаминами, сбалансировано по составу, но быть в этом уверенным можно только приобретая его в специализированных магазинах или отделах детского питания.
В некоторых случаях рекомендации по срокам введения, указанные на упаковке детского питания (особенно это относится к сокам и пюре) не соответствуют физиологическим возможностям (см. табл. 1). Независимо от рекомендаций фирмы - производителя детского питания нужно помнить, что введение любого прикорма нежелательно до 4 - 5 мес, а таких продуктов как творог, мясо, рыба - до 6 - 7 мес.
Следует учитывать, что кроме индивидуальной непереносимости каких-то продуктов питание может не нравиться ребенку на вкус. Ребенок в этом случае будет плеваться новой пищей или отказываться от нее. Мы считаем, что заставлять ребенка есть насильно - неправильно. Можно воспользоваться какими-либо способами, чтобы ребенку питание понравилось (например, добавить фруктозу) или отказаться от этого продукта (возможно временно, а затем ребенок будет относиться к этому продукту иначе).
Если отмечается непереносимость какого-то конкретного продукта, можно найти ему замену среди аналогичных. Но если нарушения адаптации сопровождают введение практически любого продукта прикорма или не усваивается целая группа продуктов (например, молочные продукты, в том числе лактозосодержащие смеси), то, скорее всего, дело - не в питании, а во внутренних проблемах, приводящих к дизадаптационному синдрому.
Чаще всего, по нашим наблюдениям, такой проблемой является дисбактериоз. Коррекция микроэкологических нарушений приводит к восстановлению нормальной адаптации ребенка к питанию.
Иллюстрациями к данному разделу могут служить случаи из нашей практики:
Егор Т., 4 мес. Диагноз: атопический дерматит. Из анамнеза известно, что практически сразу после рождения ребенок находился на искусственном вскармливании: ввели смесь “Туттели”, введение смеси происходило быстро (первая порция составила 50,0; через 3 дня все кормления были заменены этой смесью).
В возрасте 1 мес (к этому времени ребенок получал смесь “Туттели” в течение 3 нед) у ребенка появились высыпания на лице, а затем - по всему телу, в связи с чем участковый педиатр рекомендовал замену молочной смеси на соевое питание.
Данная замена была проведена за 1 день. Проявления дерматита сначала уменьшились, но затем началось волнообразное течение: выраженные обострения и неполные кратковременные ремиссии чередовались независимо от внешних воздействий. Питание больше не менялось. Ребенок направлен в КДЦ МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского для проведения микробиологического исследования фекалий и лечения.
В исследовании биоценоза получены следующие результаты: общее количество E. coli - 300 млн/г, бифидобактерии - менее 107, лактобактерии - менее 105, УПФ не выявлено. Данные результаты трактуются как дисбактериоз кишечника (I типа) 3 степени.
Рекомендовано: эуфлорины - L и В в терапевтической дозировке, курс - 1 мес, мезим-форте с постепенной отменой, начиная с 1/2 таб 3 раза в сутки - 3 нед, КИП - 5 дней. Все препараты назначены с первого дня лечения. По питанию рекомендовано: первые 2 нед лечения ничего не менять (оставить соевое питание, прикорм не вводить), затем постепенно заменить соевое питание на молочную смесь, после окончания лечения постепенно вводить прикорм.
В процессе лечения высыпания постепенно исчезли, родители заменили соевое питание на молочную смесь (Туттели), затем без проблем ввели прикорм. Нормализация состояния была стойкой, в дальнейшем у ребенка высыпаний не было. В контрольных исследованиях биоценоза кишечника не отмечалось нарушений более 1 степени.
Комментарий: в результате резкого введения докорма у ребенка произошел срыв адаптации, который вызвал микробиологические нарушения (нарушение адгезии нормофлоры), усугубленные фактом отсутствия естественного вскармливания. Некоторое время состояние было клинически компенсированным, затем произошла декомпенсация.
Введение соевого питания могло усугубить микроэкологические нарушения, в результате этого - нарушение барьерной функции ЖКТ. Процесс приобрел типичное для атопического дерматита волнообразное течение, которое не зависит от питания и других внешних воздействий. То, что на фоне соевого питания дерматит не исчез, показывает, что проблема заключалась не в непереносимости молочного белка или лактозы.
Также об этом свидетельствует беспроблемное введение молочных продуктов после лечения дисбактериоза. Введение новых продуктов по нашим правилам предотвратило новый срыв адаптации и развитие дисбактериоза, что позволило организму ребенка развиваться физиологическим путем.
Также данный случай характеризует увеличение адаптационных способностей с возрастом (одна и та же смесь вызвала (правда, при неправильном введении) срыв адаптации в 1 мес, но без проблем была введена в более старшем возрасте).
Иван С., 3 мес. Диагноз: атопический дерматит. Высыпания в виде корочек, гиперемии и мокнутия на щеках, за ушами, на руках и ногах. Исследование биоценоза проводилось не по методу Р.В.Эпштейн-Литвак и Ф.Л.Вильшанской: общее количество кишечной палочки 6х108; гемолизирующая кишечная палочка - 4х105; кокковая флора (энтерококки) 5х106; золотистый стафилококк 3х105; бифидобактерии - 109, лактобактерии - 107.
Наибольший интерес в данном случае представляет анамнез. Высыпания появились на щеках и за ушами в 1 мес, через несколько дней после начала введения кисломолочного прикорма “Агу”. Сначала появилась гиперемия щек, затем высыпания стали трескаться и мокнуть, потом аналогичные явления появились на коже рук и ног. Мы связали появление атопического дерматита и дисбактериоза с резким и, на наш взгляд, несвоевременным введением прикорма.
Рекомендации:
1. Отмена “Агу” (в 6 мес “Агу”, как и планировали, ввели снова, осторожно, с соблюдением наших, изложенных выше рекомендаций, - введение прошло без каких либо срывов адаптации), постепенно кисломолочную смесь заменили на адаптированную молочную (“Фризолак”).
2. Назначены ферменты - абомин по схеме: 1-я нед: по 1 таб х 3 раза в сутки; 2-я нед: по 1/2 таб 3 раза в сутки; 3-я нед: по 1/4 таб 3 раза в сутки; 4-я нед: по 1/8 таб 3 раза в сутки.
3. Кетотифен по 1/4 таб 2 раза в сутки - 30 дней (необходим для прерывания неадекватного иммунного ответа несформированой еще иммунной системы грудного ребенка).
4. Коррекция дисбактериоза - КИП по 1 флакону утром за 30 мин до еды - 5 дней, бифидумбактерин и ацилакт по 5 доз 1 раз в сутки вечером за 30 мин до еды - 15 дней (пробиотики назначены с поддерживающей целью).
5. Наружно: целестодерм с гарамицином 1 раз в сутки, тонким слоем, только на высыпания. Смазывать ежедневно, но не более 10 дней подряд, до исчезновения кожных проявлений. Лицо смазывать только до исчезновения зуда и мокнутия (2 - 3 дня). Кроме гормональной мази применять “Радевит” и “Циндол”.
6. Купать с применением детской пены для ванны с ромашкой (например, Пенатен, Бюбхен), кожу обрабатывать детским кремом с витамином Е.
7. Тщательно соблюдать рекомендации по введению прикормов.
Все лечение начато было одновременно. Эффект получен на первой же неделе. В контрольном анализе кишечной микрофлоры (через 60 дней от начала лечения) УПФ не обнаружено, аутофлора в пределах нормы. Атопический дерматит окончательно исчез через 2 нед и в длительном катамнезе (до 1 г) больше не появлялся.
Евгения В., 4 мес. Диагноз: атопический дерматит. Высыпания появились с 3 мес, когда ребенок находился на смешанном вскармливании (грудное молоко более 2/3 суточного объема и смесь “HiPP - 1”). Докорм был введен в 2,5 мес. Введение докорма - постепенное.
Выявлен дисбактериоз кишечника: общее количество кишечной палочки - 300 млн/г; лактозонегативные энтеробактерии - 75% (клебсиелла, E. aerogenes), гемолизирующая кишечная палочка - 33%; бифидобактерии - менее 107, лактобактерии - 105 (дисбактериоз кишечника 3 степени).
Рекомендовано: питание не менять (оставить ту же смесь и максимально кормить грудью); провести коррекцию дисбактериоза: КИП - 10 дней, комбинированный пиобактериофаг - 7 дней (внутрь и ректально), примадофилюс - 1 мес + после курса бактериофага эуфлорин - L и эуфлорин - В по 5 доз каждого 1 раз в сутки - 20 дней, мезим - форте с постепенным снижением дозы - 3 нед. Также рекомендовано не вводить прикорм до окончания лечения.
После лечебного курса высыпания исчезли и больше не возобновлялись, эффект - стойкий (более 1 г), в контрольном исследовании дисбактериоз не выявлен, введение прикорма по нашей схеме не вызвало никаких ухудшений состояния ребенка, до 1 г ребенок получал грудное молоко.
Комментарий: данный случай иллюстрирует, что при атопическом дерматите, ассоциированном с дисбактериозом кишечника, нет смысла отказываться от кормления грудью и адаптированными молочными смесями, так как дерматит не вызван питанием.
В данном случае причиной дисбактериоза были другие факторы, дисбактериоз мог стать причиной нарушения адаптации к питанию (в том числе грудному молоку и адаптированным смесям), а коррекция дисбактериоза привела к нормализации адаптации ребенка к питанию, что позволило без проблем ввести прикорм.
Ирина Ю., 7 мес. Диагноз: атопический дерматит, дисфункция ЖКТ, дисбактериоз кишечника. Из анамнеза известно, что в 3 мес, когда ребенок находился только на естественном вскармливании, было рекомендовано постепенно вводить яблочный сок, а затем яблочное пюре. Вскоре после этого у ребенка появились высыпания на щеках.
Участковый педиатр связал появление дерматита с непереносимостью грудного молока (в молоке к тому же присутствовали эпидермальные стафилококки в количестве 600 КОЕ в каждой груди). Врач категорично заявил, что мамино молоко вредно для ребенка, после чего лактация резко уменьшилась. Родители вынуждены были резко ввести искусственную смесь (“Нан”).
Дерматит усилился и стал более распространенным. После этого были попробованы еще несколько молочных и кисломолочных смесей, состояние ребенка прогрессивно ухудшалось. В итоге ребенок был переведен на соевое питание, кроме того, исключены все виды прикорма. После перехода на соевое питание (в 4,5 мес) у ребенка нарушилось опорожнение кишечника: самостоятельное опорожнение отсутствовало, стул стал густым, серо-зеленым.
При этом ребенок стал очень беспокойным, а дерматит - распространенным (практически вся кожа), с тенденцией к мокнутию. Через 3 нед ребенок был переведен на смесь - гидролизат белка (“Фризопеп”). Тем не менее улучшения не наступило, кроме того, ребенок стал более беспокоен, хуже прибавлял в весе. К 7 мес ребенок получал “Фризопеп”, ни одного продукта прикорма, отставал в физическом развитии, у него отмечался выраженный атопический дерматит с мокнутием, отсутствие самостоятельного опорожнения кишечника, к этому времени не было сделано ни одной профилактической прививки.
В микробиологическом исследовании отмечался выраженный дисбактериоз кишечника (3 - 4 степени): отсутствие нормофлоры, присутствие УПФ до 100% (в том числе - S.aureus), а также грибов рода Candida - 106.
Комментарий: это пример ятрогении. Введение прикорма было неоправданно ранним, когда ребенок не был функционально готов к этому, что привело к срыву адаптации. Данный срыв был неправильно трактован, а резкие заявления о вреде маминого молока (хотя это совершенно не соответствует действительности) привели к потере лактации из-за психологического стресса.
Затем был нарушен принцип стабильности базового питания, что усугубило синдром нарушения адаптации. Далее была допущена еще одна врачебная ошибка: рекомендовано введение нефизиологического питания, что не только усугубило проблемы, но и привело к появлению новых, связанных с неполучением необходимых ребенку компонентов пищи.
Выраженный дисбактериоз, скорее всего, развился вследствие глубокого метаболического дисбаланса, возникшего из-за нарушения адаптации к питанию и неправильного питания. Дисбактериоз, в свою очередь, усугублял дисбаланс и нарушения адаптации.
Рекомендации:
1. До начала лечения постепенно ввести вместо гидролизата адаптированные молочные смеси: Фризолак и Фризовом (лечебная смесь, рекомендуемая при запорах). Осуществить замену за 5 - 7 дней. (Рекомендация сначала нормализовать питание кажется нам обязательным условием для восстановления нормофлоры, в то же время замена питания не должна вызвать очередной срыв адаптации, поэтому она должна осуществляться постепенно).
2. Провести курс лечения: КИП - 10 дней, комбинированный пиобактериофаг - 7 дней (внутрь и ректально) и нистатин - 7 дней в возрастных дозировках, мезим-форте - 3 нед с постепенным уменьшением дозы, кетотифен по 1/4 таб 2 раза в сутки - 1 мес, энтеросгель - 7 дней (чтобы связать продукты распада УПФ, образующиеся в результате действия бактериофага и нистатина). После окончания курса бактериофага подключить эуфлорины по 10 доз в сутки - 1 мес.
3. Через 3 нед от начала лечения провести вакцинацию (рекомендована вакцина Тетракокк), добавив к лечению за 3 дня до прививки супрастин по 1/4 таб 2 раза в сутки - 7 дней.
4. Через 3 - 5 дней после вакцинации начинать введение прикорма, соблюдая все требования постепенности и адаптации.
Как и ожидалось, замена гидролизата на адаптированные смеси не привела к ухудшению состояния (хотя улучшения до начала лечения тоже не произошло). Во время лечения отмечалось волнообразное течение: то лучше, то хуже (что также было ожидаемо). Через 3 нед от начала лечения выраженность дерматита существенно уменьшилась, ребенок стал более спокойным, хорошо прибавил в весе (+1200,0), но сохранялись запоры.
Как было рекомендовано, сделана профилактическая прививка вакциной “Тетракокк”, через 3 дня после прививки отмечалось кратковременное обострение дерматита, но быстро прошло. В конце лечения началось введение прикорма, которое происходило без резких ухудшений. После введения достаточного количества пюре у ребенка восстановилось самостоятельное опорожнение кишечника.
Через 1 мес после окончания лечения у ребенка сохранялся умеренный дерматит (шелушение, небольшая гиперемия на щеках; в остальных местах - кожа чистая), ребенок нормально опорожнялся, достиг возрастных показателей по физическому развитию, был спокоен.
В контрольном исследовании (через 1 мес после окончания лечения) отмечались следующие показатели: общее количество кишечной палочки - 160 млн/г; бифидобактерии - 108; лактобактерии - менее 105; совокупное количество УПФ - 33%. То, что окончательного восстановления биоценоза не произошло, нас не удивило, так как после выраженного и достаточно длительного дисбаланса редко одного курса бывает достаточно для полного восстановления и нормализации всех функций.
Было рекомендовано поддерживающее лечение, включающее в себя: примадофилюс - 1 мес, эуфлорин - L по 5 доз в сутки - 20 дней, КИП - 5 дней, повторный курс мезим-форте. После этого курса окончательно исчезли высыпания на коже, и в следующем микробиологическом исследовании полученный результат соответствовал нормам. Ребенок нормально усваивал любой продукт, в том числе и молочные. Эффект был стойким.
