Disbak.ru Все о дисбактериозе кишечника

Дисбактериоз (дисбиоз) кишечника: современное состояние проблемы, комплексная диагностика и лечебная коррекция. Часть 2



Современные методы диагностики нарушений микрофлоры кишечника.
 
Существуют общие и специфические методы оценки микробной экологии и колонизационной резистентности: гистохимические, морфологические, молекулярно-генетические методы исследования микроорганизмов, комбинированные методы исследования биоматериала, нагрузочные пробы и др. Однако эти методы, находящиеся в арсенале крупных НИИ микробиологии, не могут быть полностью использованы в общей практике.
 
Наиболее обсуждаемые и применяемые методы диагностики состояния микробиозеноза (дисбактериоза) - рутинное бактериологическое исследование кала, ПЦР – диагностика, хромато-масс-спекрометрия и исследование микробных метаболитов. 
 
В результате многолетнего изучения кишечной микрофлоры Р.В.Эпштейн-Литвак и Ф.Л.Вильшанская (1970) разработали методы лабораторной диагностики дисбактериоза. В зависимости от оснащения лаборатории количество определяемых показателей колеблется от 14 до 25. Частота выделения и среднее количество основных представителей кишечной микрофлоры в 1 грамме кала практически здоровых лиц представлено в таблице 4. Основным достоинством метода является точная верификация патогенных бактерий, семейства кишечных.
 
Наиболее информативным является микробиологическое исследование микроорганизмов с применением анаэробного культивирования в биоптатах, полученных из различных отделов кишечника. Однако, в силу технических сложностей в практике не может быть использован.
 
            В последние годы широкое распространение получил способ определения видов микроорганизмов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР- диагностика). В основе метода ПЦР лежит комплиментарное достраивание участка геномной ДНК или РНК возбудителя, осуществляемое in vitro с помощью фермента термостабильной ДНК- полимеразы. С помощью ПЦР- диагностики определяется некоторые представители микрофлоры с внутриклеточной или мембранной локализацией. Метод отличает быстрота выполнения. Однако, информативность исследования высока только в отношении ограниченного круга условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и вирусов. Данный метод применяется в основном для верификации инфекционной патологии.
 
            В диагностике родового состава сообщества микроорганизмов, получаемых методом хромато-масс- спектрометрии, внедренном в клиническую практику в конце 80-х годов ХХ столетия, определяется 35-40 показателей. К преимуществам метода можно отнести специфичность диагностики анаэробных инфекций, особенно родов клостридиум, метод дает возможность оценки живых и мертвых микроорганизмов, возможно определение малых концентраций клеток микроорганизмов на преобладающем фоне биологической жидкости, быстроту получения результата (3часа).
 
Его универсальность доказывается сопоставлением результатов с методом ДНК-ДНК гибридизации и амплификации гена. К недостаткам можно отнести: требование многократных исследований для анализа широкого диапазона микроорганизмов, особенности компьютерной обработки и др., большая стоимость исследования, зависящая от технического оборудования и мн. др.
 
            Существуют методы диагностики дисбактериоза кишечника по метаболитам (индикан, паракрезол, фенол, 14СО2, аммиак и др.) микрофлоры (таблица 5), способные дать быстрый результат. Однако, методы различаются специфичностью (от 50 до 90%) и чувствительностью (от 25 до 100%) исследования в отношении анаэробно-аэробных популяций микроорганизмов.
 
К способам диагностики синдрома избыточного бактериального роста, кроме перечисленным, можно отнести исследование выделяемого водорода (дыхательный тест) и тесты  с меченным 14СО2 , используемые для определения анаэробных микроорганизмов, участвующих в энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Однако, данные методы имеют также различную  чувствительность и специфичность в отношении популяций микроорганизмов (от 25 до 70%),  техническую сложность и стоимость, что ограничило их  внедрение в широкую практику.
 
С 70-х годов прошлого столетия начали разрабатываться и в 90-е годы были внедрены в клиническую практику хроматографические (газожидкостная, ионно-обменная, высокоэффективная жидкостная хроматография) методы определения метаболитов индигенной микрофлоры. Они различались трудоемкостью и несовершенством методики пробоподготовки, приводящей к потере 15-20% метаболитов, стоимостью оборудования и др.
 
            Однако, на основании полученных данных был создан метаболический паспорт при эубиозе кишечника (таблица 6). Были предприняты попытки по соотнесению выбранных параметров с клинической картиной заболеваний  кишечника. Это стало началом нового качественного этапа в понимании взаимоотношенй макроорганизма и микрофлоры при патологических состояниях.
 
            Несмотря на достаточно широкий арсенал методов, которые могут быть использованы в оценке состояния микрофлоры, в настоящее время остается приоритетным – метод микробиологического исследования.
 
            Следует учитывать, что данный метод имеет ряд общепринятых издержек: длительность получения результатов, использование дорогостоящих питательных сред, зависимость от соблюдения сроков транспортировки и качества сред, преимущественное определение внутрипросветной флоры, и наряду с ней транзитной (пассажной), неоднородность выделения микроорганизмов из разных отделов испражнений, низкая воспроизводимость результатов и др., невозможность воссоздания нативных условий обитания микроорганизмов, живущих в иммобилизационном состоянии в приэпителиальном слое и мн. др.
 
Все вышеперечисленные недостатки не дают полного представления о населяющей гликокаликс автохтонной (резидентной) микрофлоре. Довольно часто забывают о низкой чувствительности данного метода и возможности получения ложно-отрицательных результатов. Кроме того, основным и, по-существу, главным недостатком является отсутствие возможности приблизить врача к выявлению органической или функциональной патологии ЖКТ, приведшей к изменению микробиоценоза, и проводить не симптоматическое, а этиопатогенетическое лечение.
 
            Резюмируя вышеизложенное, можно отметить, что в настоящее время, в основном, в диагностике доминирует микробиологический подход. И именно это привело к тому, что микробиологический термин «дисбактериоз» со всеми его недостатками и издержками остался на том же уровне, на каком был внедрен в практику в 70-е годы прошлого столетия.
 
Для преодоления вышеперечисленных издержек, нами разработан и внедрен в практику новый способ диагностики состояния микробиоценоза различных биотопов, в т.ч. кишечника, основанный на определении короткоцепочечных жирных кислот, являющихся метаболитами в основном анаэробных родов микроорганизмов (таблица 7) (именно тех, которые не определяются при рутинном бактериологическом исследовании, требующем специальных условий культивирования анаэробов), методом ГЖХ-анализа.
 
Метод позволяет быстро и точно оценить состояние индигенной микрофлоры. Кроме того, отличительной особенностью разработанного метода является то, что в результате накоплен материал не только по верификации родового состава микроорганизмов, но и составлена клиническая база данных содержания КЖК (учитывая их физиологические эффекты) во многих биологических субстратах  при различной патологии ЖКТ, разработана адекватная система прогнозирования и мониторирования клинического течения, степени тяжести, стадии патологического процесса и развития осложнений при патологии ЖКТ, отработаны эффективные схемы лечения с учетом индивидуального «метаболитного» статуса пациета. 
 
Таким образом, использование нового методологического подхода позволяет клиницисту не только правильно оценить состояние микробиоценоза, но и выявить патологию, которая привела к его нарушению и дифференцированно подобрать лечение.
 
 Этот метод прошел регистрацию в МЗ и социального развития РФ (№ рег удостоверения ФС-2006/030-у от 17.03.2006г), активно внедрен в широкую клиническую практику и лабораторную диагностику.
 
Показания к использованию и возможности метода широки. Это:
 
1.                  Оценка состояния микрофлоры кишечника;
2.                  Скрининговая диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний кишечника (синдром раздраженного кишечника, неспецифический язвенный колит, рак толстой кишки)
3.                  Диагностика распространенности и активности воспалительного процесса неспецифического язвенного колита;
4.                  Оценка дезинтоксикационной функции печени при заболеваниях печени: хроническом гепатите, циррозе печени (по исследованию КЖК в сыворотке крови);
5.                  Диагностика портальной гипертензии и портосистемного шунтирования (по исследованию КЖК в сыворотке крови);
6.                  Диагностика стадии и дифференциальная диагностика печеночной энцефалопатии (по исследованию КЖК в сыворотке крови).
7.                  Диагностика состояния энтерогепатической циркуляции желчных кислот и холестерина (по исследованию КЖК в кале и сыворотке крови),
8.                  Диагностика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом;
9.                  Диагностика спонтанного бактериального асцит-перитонита при циррозе печени (по исследованию КЖК в асцитической жидкости);
10.              Выбор индивидуального лечения пациентов с вышеуказанными заболеваниями ЖКТ и их осложнениями и оценка его эффективности;
 
Противопоказаний для применения технологии нет.
 
            Установлено место использования метода в сруктуре диагностических и лечебных меропиятий (см. Приложение «Алгоритм диагностики и лечения заболеваний ЖКТ, сопровождающихся нарушениями микробиоценоза»).
           
Лечебная коррекция и профилактика нарушений микробиоценоза кишечника.
 
Переходя к вопросам лечения необходимо остановиться на том, что на разных этапах развития учения о микробиоценозе претерпевали изменения и принципы коррекции микробиологических сдвигов: от широкого применения антибактериальных средств до полной замены их бактериальными препаратами и фагами.
 
Причем если первый тип лечения до настоящего времени широко применяется (что есть, по мнению многих авторов, глубоко ошибочно, т.к. приводит еще к большему дисбалансу микроорганизмов, за исключением случаев применения антибактериальных средств при верификации инфекционных агентов), то «увлечение» фагами прошло сравнительно быстро, когда выяснилось, что они несут «островки патогенности» и приводят к появлению у представителей индигенной микрофлоры свойств патогенности и вирулентности за счет обмена генетическим материалом.
 
По поводу применения препаратов пробиотиков одно время существовало мнение, что бактериальные препараты малоэффективны в связи с быстрой элиминацией вводимых в агрессивную среду штаммов. Однако с усовершенствованием биотехнологических процессов создания пробиотиков, появились препараты, обладающие высокой клинической эффективностью. Кроме того, установлены показания к их применению и уточнено место пробиотиков в схеме лечебной коррекции микроэкологических нарушений.
 
Как указывалось выше, нарушения микробиоценоза, как правило являются следствием функциональной или органической патологии ЖКТ.
Таким образом, современные принципы лечебной коррекции дисбиотических сдвигов и восстановления эубиоза включают широкий арсенал мероприятий.
 
Во- первых, это патогенетическое лечение основной патологии (при СРК – в первую очередь, мероприятия, направленные на коррекцию моторно-эвакуаторной функции кишечника (например, с использованием миотропных спазмолитиков, блокаторов Na/Са – каналов – дюспаталин и т.д.); при воспалительных заболеваниях кишечника, в частности НЯК – на купирование воспаления и т.д. с ипользованием препаратов 5-АСК или глюкокортикоидных гормонов (салофальк, будесонид, гидрокортизон и т.д.), при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ обязательным является проведение ферментнозаместительной терапии (Креон, Пензистал, Мезим форте и т.д.), при патологии билиарного тракта, сопровождающейся билиарной недостаточностью необходимо использования препаратов, содержащих желчные кислоты) и т.д.).
 
При необходимости проводят селективную деконтаминацию патогенной и условно-патогенной микрофлоры с помощью кишечных антисептиков широкого спектра действия (Интетрикс, Энтерофурил и т.д.), препаратов - пробиотиков, содержащих культуру бактерий (средства из апатогенных представителей рода Bacillus (Бактисубтил, Споробактерин жидкий, Бактиспорин сухой, Биоспорин сухой), лиофилизированных дрожжей Saccharomyces boulardii (Энтерол), или препаратов, содержащих культуральную жидкость (активные метаболиты B. cubtilis) (Бактистатин), обладающих антагонистической активностью, и др., или с использованием энтеросорбентов (Смекта, Полифепан, карболен и т.п).
 
Кроме того, в ряде случаев используют комплексные иммунные препараты (КИП), рекомбинантные пробиотики (Субалин, Бифилиз, Вигел) для усиления местного и системного иммунитета.
 
В дальнейшем (или параллельно) проводят восстановление аутохтонной микрофлоры, включающую в себя применение средств коррекции нарушений микробиоценоза кишечника.
 
Их включение в программы терапии различных заболеваний преследует следующие основные цели:
 
1. Улучшение клинического течения основного заболевания – снижение выраженности и длительности существования клинических симптомов, улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения, профилактика осложнений, снижение частоты рецидивирования хронических заболеваний.
2. Повышение эффективности других методов лечения (за счет восстановления чувствительности рецепторного аппарата кишечника).
3. Профилактика побочных эффектов фармакотерапии.
4. Повышение качества жизни пациентов.
 
Средств коррекции нарушений микрофлоры кишечника достаточно много, постоянно появляются их новые разновидности и подвиды. В современной отечественной и зарубежной литературе общеупотребимыми являются следующие определения препаратов из этой группы: эубиотики и  пробиотики – содержат живые микроорганизмы, симбиотики – содержат комбинацию из нескольких видов живых микроорганизмов, пребиотики – содержат стимуляторы роста облигатных микроорганизмов, синбиотики – содержат живые микроорганизмы и пребиотики, пробиотические комплексы, представляющие собой рациональную комбинацию из перечисленных выше компонентов и средств из др. групп (сорбентов, витаминов, микроэлементов).
 
Необходимо отметить, что термин эубиотики используется, главным образом, у нас в стране. Термин пробиотики является общепризнанным во всем мире.
 
Существует множество определений пробиотиков, однако большинство врачей России придерживаются определения отечественных авторов Б.А. Шендерова и М.А. Манвеловой (1997г), которое предполагает, что одним из необходимых условий для отнесения препаратов к этой группе является их доказанное благотворное воздействие на организм человека в целом.
 
Таким образом, пробиотики в более широком определении – это живые микроорганизмы и вещества микробного и иного происхождения, оказывающие при естественном способе введения благоприятные эффекты на физиологические функции, биохимические и поведенческие реакции организма через оптимизацию его микроэкологического статуса.
 
Однако, в основном термин пробиотики характеризует препараты, состоящие из микроорганизмов и веществ микробного происхождения (Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В., 2003).
 
Эффекты воздействия пробиотиков на организм человека можно условно разделить на три большие группы:
1.                Эффекты общего характера
            - синтез нутриентов и антиоксидантов;
            - активация MALT – системы;
            - модуляция ответа Th1/Th2;
            - контроль потенциально патогенных микробов;
            - снижение продукции эндотоксинов;
            - снижение мутагенности.
2. Гуморальные эффекты
            - ингибирование синтеза IgE;
            - стимуляция продукции IgA;
            - симуляция выработки NO;
            -модулирование цитокинового ответа.
3. Клеточные эффекты.
            - стимуляция работы макрофагов;
            - способствование росту и регенерации клеток;
            - способствование физиологическому апоптозу.
 
Можно выделить несколько групп микроорганизмов, которые используются в лечебных препаратах – пробиотиках и пищевых (пробиотических) продуктах: Бифидобактерии (Bifidobacterium bifidum, B. infantis, B. longum, B. breve, B. adolescentis, B. lactis, B. animals, B. thermophilum), Лактобациллы (Lactobacillus acidophilus, L. plantarium, L. casei spp. ramnosus, L. brevis, L. delbrueckii spp. bulgaricus, L. helveticus, L. fermentum, L. reuteri, L. cellobiosus, L. curvatus), Лактококки (Lactococcus spp. cremonis, L. lactis spp. lactis), кишечная палочка (Escherichia coli), энтерококки (Enterococcus faecium, E. Faecalis), стрептококки (Streptococcus salivarius spp. thermophilus, S. cremoris, S. lactis, S. diaacetylactis, S. intermedius), пропионибактерии (Propionibacterium acnes), бациллы (Bacillus subtilis, B. cereus, B. licheniformis), грибы – сахаромицеты (Saccharomyces boulardii, S. cerevisiae).
 
Пробиотики могут содержать как монокультуру, так и комбинацию из нескольких видов микроорганизмов (симбиотики).
 
Классификация пробиотиков и представители разных групп препаратов представлены в таблице 8.
 
Пребиотики (как указывалось выше) – это препараты или биологические активные добавки немикробного происхождения, неперевариваемые в кишечнике, способные оказывать позитивный эффект на организм через стимуляцию роста и/или метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника.
 
Типичными представителями пребиотиков являются соединения, относящиеся к классу низкомолекулярных углеводов – дисахариды, олигосахариды, которые широко распространены в природе.
 
К пребиотикам в чистом виде предъявляются достаточно строгие требования: они не должны подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами человека, не должны абсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта, должны селективно стимулировать один вид или определенную группу микроорганизмов, резидентных для толстой кишки.
 
Однако многочисленные исследования показали, что пребиотическим эффектом, т.е. способностью стимулировать рост и активность симбионтной микрофлоры, обладает большое число соединений, хотя они могут и не в полной мере отвечать всем требованиям в частности перевариваемости, абсорбируемости, селективности:
 
- олигосахариды (соевый олигосахарид, фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды);
- моносахариды (ксилит, раффиноза, сорбит, ксилобиоза и др.);
- дисахариды (лактулоза (Дюфалак и . др.);
- полисахариды (пектины, декстрин, инулин и др.);
- пептиды (соевые, молочные и др.);
- ферменты (протеазы сахаромицетов, ß-галактозидазы микробного происхождения и др.);
- аминокислоты (валин, аргинин, глутаминовая ксилота);
- антиоксиданты (витамины А, С, Е, каротиноиды, глутатион, Q10 , соли селена и др.);
- ненасыщенные жирные кислоты (эйкозопентаеновая кислота и др.);
- органические кислоты (уксусная, пропионовая, лимонная и др.); растительные и микробные экстракты (морковный, картофельный, кукурузный, рисовый, тыквенный, чесночный, дрожжевой и др.);
- другие (лецитин, парааминобензойная кислота, лизоцим, лактоферрин, лектины, экстракты различных водорослей и др.).
 
Пребиотики относятся к одной из основных категорий функционального питания, и, таким образом, использование пищи с большим количеством балластных веществ (пищевые волокна, отруби), продукты, обогащенные живыми культурами бактерий (кефир ''Бифидок'', «Данон», кисломолочные смеси ''Нарине'', йогурты и др.) является основной частью профилактических мероприятий для предупреждения развития нарушений микробиоценоза кишечника. Использование в рационе питания фруктов и ягод, обладающих антибактериальным действием по отношению к определенным видам микроорганизмов (таблица 9), также приводит к профилактике «дисбактериоза».
 
Особое место занимает профилактика нарушений микрофлоры кишечника при проведении антибактериальной терапии, химио – и лучевой терапии и т.д.
 
Многочисленные данные и наши собственные исследования показали высокую эффективность препаратов как пробиотического ряда (Бактисубтил, Энтерол, биокомплекс Нормофлорин Д, пробиотиков метаболитного типа (Хилак форте) и др.), так и пребиотиков (лактулоза (Дюфалак и т.п.)) в предупреждении развития микроэкологических нарушений, что доказывает необходимость их включения в комплексную терапию.
 
Подходя к заключению, необходимо отметить, что коррекция микробиоценоза не входит в обязательную программу лечения патологии ЖКТ, сопровождающуюся нарушением микробиоценоза (Стандарты МЗ), но большинство врачей общей практики очень часто лечат «дисбактериоз»,  не учитывая (или просто не диагностируя) ни основную патологию, приведшую к его развитию, ни истинный характер изменения микробиоценоза. Подбор терапии осуществляется чисто эмпирическим путем, что приводит к низкой эффективности лечения и выводит на первый план фармакоэкономический аспект проводимого лечения.
 
            По нашим данным, мы можем констатировать, что у 100% больных как с патологией ЖКТ, так и при патологии других органов и систем диагностируются изменения со стороны микрофлоры и ее активности. Например, исследования КЖК в кале проведены более, чем у 700 пациентов с функциональными и воспалительными заболеваниями кишечника (функциональный запор и диарея, различные варианты СРК, НЯК) на фоне проводимого лечения препаратами различных фармакологических групп: миотромные спазмолитики, прокинетики, слабительные средства, антидиарейные препараты, про- и пребиотики, кишечные антисептики и антибактериальные препараты, энтеросорбенты и др.
 
Результаты работы показали, что использование средств как непосредственно воздействующих на микрофлору, так и не оказывающих прямое влияние на нее, приводило к восстановлению микробиоценоза кишечника. Причем в первом случае данный факт легко объясняется. Во втором случае, по нашему мнению, нормализация моторно-эвакуаторных расстройств кишечника, приводит к естественной деконтаминации условно-патогенной микрофлоры за счет изменения внутриполостного окислительно-восстановительного потенциала кишечника.
 
С нормализацией среды обитания активизируется метаболизм и увеличивается численность облигатной микрофлоры, что, в свою очередь, влияет на преэпителиальный и эпителиальный барьер защиты кишечной стенки и восстанавливает чувствительность рецепторного аппарата кишечника.
 
На основании полученных фактов изучения КЖК были разработаны критерии, позволяющие индивидуализировать подбор проводимого лечения, что привело к повышению эффективности терапии у данной категории больных. Были выделены типы изменения КЖК,  являющиеся параметрами выбора фармпрепаратов различных групп (см. Приложение2 «Алгоритмы выбора фармсредств»).
 
      Так, при    
-  первом типе изменений спектра КЖК, характеризующем активность анаэробных микроорганизмов в основном родов Propionibacterium, Bacteroides (отдельных штаммов),  наиболее эффективной является терапия  с использованием препарата из группы пребиотиков - Энтеросана.
 
-  втором типе изменений спектра КЖК, характеризующем активность анаэробных микроорганизмов в основном родов Bacteroides, Cloctridium, Eubacterium, Coprococcus, Fusobacterium, и штаммов анаэробных микроорганизмов, обладающих протеолитической активностью, наиболее эффективной является терапия с использованием антидиарейных препаратов биологического происхождения - типа Энтерол, Бактисубтил, или Бактистатин. 
 
-      третьем типе изменений состава и спектра КЖК, характеризующем активность некоторых штаммов анаэробных микроорганизмов (в основном родов Bacteroides, Cloctridium, Eubacterium, Coprococcus, Clostridium, Fusobacterium), принимающих участие во вторичнсом обмене желчных кислот и холестерина (в 7-альфадегидроксилировании) наиболее эффективной является терапия  с  использованием невсасывающегося и непереваривающегося в тонкой кишке синтетического дисахарида – лактулозы (в частности препарата Дюфалак), или препаратов метаболитного типа (Хилак форте).
-    четвертом типе изменений состава и спектра КЖК, характеризующем активность факультативных аэробных микроорганизмов, обладающих протеолитической активностью (Е.coli, энтерококки, стрепто-, стафилококки) наиболее эффективной является терапия с использованием препаратов лактулозы (в частности Дюфалак), обладающих осмотическим слабительным эффектом, бифидогенным и лактогенным свойствами.
-    пятом типе изменений состава и спектра КЖК, характеризующем повышение активности факультативной и появление условно-патогенных аэробных микроорганизмов, обладающих протеолитической и гемолитической  активностью (гемолитические штаммы Е.coli и др., Клебсиелла, Протей и др.) наиболее эффективной является терапия с использованием препаратов - невсасывающихся кишечных антисептиков, типа Интетрикс, Энтерофурил и т.п.
-    шестом типе изменений состава и спектра КЖК, характеризующем незначительное изменение активности облигатной и факультативной микрофлоры, не резко выраженном дисбалансе анаэробно-аэробных популяций микроорганизмов наиболее эффективной является терапия с использованием препаратов – про- и пребиотиков (Нормофлорины Л,Б, Биовестин Лакто, Хилак форте).
 
Оценка эффективности проводится с учетом данных КЖК на фоне лечения, динамики клинического симптомокомплекса. При этом, в случае эффективного лечения происходит нормализация количественного и качественного состава КЖК.
 
            Таким образом, в результате работы разработаны адекватные подходы к лечению пациентов с заболеваниями ЖКТ с учетом индивидуальных показаний, включающие подбор эффективной дозы препаратов, проведение комбинированного лечения для достижения максимальной эффективности терапии  и предотвращение  резистентности.
 
            Кроме того, установленный факт изменения состава и активности микрофлоры на фоне лечения, привел к выводу, что ремиссия основной патологии приводит к стабилизации и нормализации микробиоценоза. С другой стороны, целенаправленное воздействие на микрофлору приводит к повышению эффективности лечения основного заболевания.
 
            Подводя итог вышеизложенному, хотелось бы отметить, что на настоящем этапе кишечную микрофлору следует рассматривать с позиции одной из функциональных систем макроорганизма, которая находится в тесной взаимосвязи с другими функциональными системами; при этом конечный результат их взаимодействия направлен на выравнивание нарушенного равновесия.
 
Кишечная микрофлора неся большую функциональную нагрузку не может не участвовать в возникновении и поддержании функциональных и патологических расстройств; и поэтому выбор терапии должен быть корректным и направлен на то звено нарушенной регуляции, которое утратило возможность самовосстановления.
 
            Необходимо подчеркуть важность в первую очередь врача общей практики в ведении пациентов с нарушениями микробиоценоза кишечника, т.к. именно к нему обращаются пациенты со словами: «Доктор, у меня страшная болезнь – дисбактериоз». 
 
В первую очередь нельзя гиперболизировать данный синдром, а необходимо верифицировать патологию ЖКТ, приведшую к его нарушениям. Назначение адекватной диагностической программы, с использованием в первую очередь исследования метаболитов микрофлоры (биохимический экспресс анализ кала на «дисбактериоз»), позволит избежать ряд трудоемких и инвазивных процедур, правильно оценить ситуацию и проводить как этиопатогенетическое лечение основной патологии, так и коррекцию микроэкологических нарушений.
 
Это приведет не только к повышению эффективности лечения, но и позволит снизить стоимость лечения и избежать полипрагмазии.


Список рекомендуемой литературы:
 
1.       Ардатская М.Д. Метаболические эффекты пищевых волокон. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии- 2001-N4 - т.XI.-Приложение N14 – с91-102.
2.    Ардатская М.Д. Клиническое значение короткоцепочечных жирных кислот при патологии желудочно-кишечного тракта.// Докт. диссер., М., 300 с., 2003.
3.    Бабин В. Н., Домарадский И. В., ДубининА. В., Кондракова О. А.. Биохимические и молекулярные аспекты симбиоза человека и его микрофлоры.// Росс. хим. журн. (ЖРХО им. Менделеева), 1994, т.38(6), с. 66—78.
4.    Бабин В.Н, Минушкин О.Н., Дубинин А.В и др.. Молекулярные аспекты симбиоза в системе хозяин-микрофлора.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1998, №6, с76-82.
5.    Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериозы кишечника у взрослых. Москва. KMK Scientific Press. 2003, 224 с.
6.    Григорьев П.Я., Коровина В.И., Жуховицкий В.Г., Яковенко Э.П. и др.. Изменения родового состава кишечной микрофлоры и степени обсемененности кишечника: бактериологическая характеристика, клиническое значение, вопросы терапии.// Практикующий врач, N16 (3), 1999, с14-19.
7.    Дисбиоз кишечника. Руководство  по диагностике и лечению. /Под редакцией проф. Ткаченко Е.И., проф. Суворова А.Н. – СПб.: Спецлит, 2007, 238с.
8.    Калмыкова А.И., Селятицкая В.Г., Пальчикова Н.А., Бгатова Н.П. Клеточные и системные механизмы действия пробиотиков.Новосибирск, 2007, 280 с.
9.    Красноголовец В.Н.  Дисбактериоз кишечника.// Москва. Медицина., 1989, 206 c
10. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей.// Москва, "Медицина, 1991г., 240c.
11. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Дубинин А.В. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения. (обзор)// Терапевтический Архив - 2001 -N 2- c 67-72
12. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Бабин В.Н., Домарадский И.В., Дубинин А.В. Дисбактериоз кишечника. //Российский Медицинский журнал, №3, 1999, с 40-45
13. Парфенов А.И. Клинические проблемы дисбактериоза.// Рос. Гастроэнтерологический журнал, N4, 1999, с. 49-55
14. Тец В.В.  Справочник по клинической микробиологии.// Санкт-Петербург, 1994, 211с.
15. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Питание, микробиоценоз и интеллект человека. СПб.: Спецлит. 2006, 590 с.
16. Шендеров Б.А.. Медицинская микробная экология и функциональное питание// Москва, 1998 , в 3 томах.
17. Berg R.D. Bacterial translocation from the gastrointestinal tract.// Trends Microbiol. 1995, v 3, pp. 149-54.
18. Gut microflora. Digestive physiology and pathology. Edited by J.-C. Rambaud, J.-P. Buts, G. Corthier, B. Flourie. London. John Libbey. Evrotext. 2006. 247 p.
19. Hentges D.J. Human intestinal microflora in health and disease.// New York: Academic Press, 1983.
20. Tannock G.W.  Normal microflora.// London: Chapman & Hall, 1995.

 
Таблица 4.
 
Частота выделения и среднее количество основных представителей кишечной микрофлоры в 1 грамме кала практически здоровых лиц (Митрохин С.Д . 1997г)
 




Nп/п

Название микроорганизма

Частота обнаружения Мm, %
 

Ср. Содержание в 1г кала Mm, lg


1.

Бифидобактерии
 

98,01,0

9,60,6


2

Бактероиды
 

90,03,0

9,20,5


3

Лактобациллы
 

96,01,0

6,90,3


4

Эшерихии
из них: лактозоотрицательные
гемолитические
 

100
50,04,0
0

7,70,3
6,50,4
0


5

Протеи
 

2,00,5

3,40,2


6

Др цитратассимилирующие энтеробактерии
 

3,00,5

4,30,3


7

Неферментатирующие бактерии,
из них синегнойные палочки
 

2,00,5
0

3,90,4
0


8

Энтерококки (фекальные стрептококки)
из них гемолитические
 

80,22,0
0

5,60,5
0


9

Стафилококки
из них коагулазоположительные
 

15,03,0
0

3,20,3
0


10

Пептострептококки
 

55,05,0

6,40,6


11

Вейлонеллы
 

23,03,0

4,70,7


12

Клостридии
 

60,04,0

4,80,4


13

Дрожж. Грибы (Candida albicans)
 

0

0
 
 
 
 
Таблица 5.
 
Метаболиты кишечной микрофлоры, используемые лабораториями в диагностике дисбиоза кишечника (Тамм А.О. 1987г)
 




Метаболит

Исходные вещества

Микроорганизмы, участвующие в расщеплении
 


Индикан
 

Триптофан

Индолположительные микроорганизмы


n-крезол

Тирозин или фенилаланил
 

Анаэробные и аэробные микроорганизмы
 


Фенол;

То же
 

Анаэробные и аэробные микроорганизмы
 


Н2 , СН4 , СО2 , С2-С6 жирные кислоты,

Глюкоза, лактоза, крахмал, растительная клетчатка
 

Строгие анаэробы


Деконъюгированные желчные кислоты (14СО2 )

Конъюгированные желчные кислоты (14С –глицин-гликохолевая кислота)
 

Бактероиды, бифидобактерии, клостридии, стрептококки и энтеробактерии(?)


Аммиак (NH3).

Пептиды, аминокислоты, мочевина

Грамположительные и грамотрицательные анаэробы, энтеробактерии и стрептококки.
 
 
Таблица 6.
Микробный метаболический паспорт при эубиозе кишечника людей (Митрохин С.Д., Ардатская М.Д. 1997г)
 





Показатели, характ. Биохимические взаимосвязи в микробиоценозе всей популяции в целом

Значения N
Mm

Показатели, характ. внутри- и межгрупп. биохимические взаимосвязи в микробиоценозе

Значения N
Mm


Карбоновые кислоты:
Пул летучих жирных кислот (ЛЖК) (мг/л)
 

 
9140307

Профиль ЛЖК
уксусная, %

 
63,62,4


Щавелевоуксусная к-та (мг/л)
 

9,90,8

Пропионовая,%

23,71,6


Молочная к-та (мг/л)
 

378,96,9

масляная, %

12,81,1


-кетоглутаровая к-та (мг/л)
 

125,09,4

Анаэробный индекс

- (0,578)


 

 

Профиль других карбоновых кислот:
 

 


 

 

молочная, %
 

73,72,9


Ароматические соединения:
 

 

-кетоглутаровая,%

24,41,7


П- крезол,(мг/л)
 

1,00,05

щавелевоуксусная,%

1,90,3


Индол,(мг/л)
 

1,20,02

 

 


Скатол,(мг/л)
 

1,30,02

Профиль фенольных соед.

 


Фенилпропион-я к-та,(мг/л)

1,00,01

п-крезол,%
 

28,41,9


 

 

индол,%
 

34,12,2


Амины:

 

скатол,%
 

37,22,3


Метиламин,(мг/л)

0,10,01

Профиль аминов:
 

 


Гистамин,(мг/л)

0,20,02

метиламин,%
 

6,81,3


Серотонин,(мг/л)

1,50,2

гистамин,%
 

8,51,3


 

 

серотонин,%
 

84,73,2
 
 
Таблица 7.
 
Анаэробные микроорганизмы, продуцирующие КЖК.
 





Бактерии кишечника

Основные карбоновые кислоты

Дополнительно продуцируемые кислоты


Bifidobacterium (G+), Lactobacillus (G+), (Actinomyces), Ruminococcus (G+)
 

Уксусная кислота

+ молочная


Veillonella (G-), Propionibacterium (G+), Arachnia (G+), Anaerovibrio (polar flagella)
 

Пропионовая кислота

+ уксусная


Acidaminococcus (G-),Bacteroides (G-), Cloctridium, Eubacterium (G+), Lachnospira (G+),
Butyrivibrio (polar flagella), Gemmiger (G-)
Coprococcus (G+), Clostridium (G-)
Fusobacterium (G-)
 
Cloctridium difficile (!)

Масляная кислота
 
 
 
 
 
УК, МК, иМК, ВК, иВК, иКК
 

+ уксусная
 
 
 
 без изо-масляной


Streptococcus (G+), Leptotrichia buccalis (G-), Peptococcus (G-)
 

Молочная кислота

 


Megasphaera (G-)

Масляная, изо-масляная, валериановая, капроновая, изо-валериновая, изо-капроновая
 
 
 
 







 
Таблица 8.
 
 Классификация пробиотиков (проф. Мазанкова Л.Н., РМАПО, Москва, 2005)
 
 





Группы пробиотиков
 

Препараты
 

БАДы- паранутрицевтики


Отечественные
 

зарубежные

отечественные

зарубежные


1. Монопробиотики

Бифидосодержащие
Бифидумбактерин
Бифидумбактерин форте
Пробифор
 

Бифидоген
Эугалан

Бифидумбактерин 1000
Жидкий бифидумбактерин
Соя бифидум

-


Лактосодержащие
Лактобактерин
Биобактон
 

Гастрофарм

Биобактон
Нарине
Соя лактум

Вайтадофилюс


Колисодержащие    
Колибактерин
 

 

 

 


2. Полипробиотики

Бифидосодержащие
Бифилонг
 

 

Нормофлорин L B
Эуфлорин L B
LB – комплекс
Полибактерин
Бифидумбактерин – Мульти 1,2,5
Экофлор
Биовестин
Биовестин - лакто

Примадофилюс
Флорадофилюс
Пробиотикс
Ацидофилис
 


Лактосодержащие
Ацилакт
 

Линекс омнифлора


Бифидо- и лактосодержащие
Бифацид
Бифидо- и колисодержащие
Бификол
 

 


3. Пробиотики–самоэлиминирую-щиеся антагонисты
Бациллярные
Сахаромицето-содержащие
 

Споробактерин
Бактиспорин
Биоспорин
 

Бактисубтил
Флонивин В
Энтерол

-

Лактофайбер
Лактоспора
ЭнричПро-Бионикс
 


4. Комбинирован-ные пробиотики (синбиотики)

Бифидосодержащие : Бифилиз
Лактосодержащие Аципол (табл.)
Колисодержащие
Биофлор
 

Бифидо-содержащие:
Бифиформ

Ламинолакт
Бифистим
Аципол (капс)
Кипацид

Бифиформ Малыш


5. Метаболические
 

 

Хилак форте

 

 
 



 
Таблица 9.
 
Растения, обладающие антибактериальным действием по отношению к определенным родам и видам микроорганизмов. (Баранова А.А., Щербаков П.Л. и др. 2005)
 





Растения
 

Микроорганизмы


Абрикос

Гнилостные микроорганизмы, род Proteus, Pseudomonas aeroginosa,
роды Enterobacter и Klebsiella
 


Барбарис (берберин)

Гемолитические стафилококки и стрептококки, дизентерийные бактерии и представители рода Enterobacter
 


Брусника (сок)

Candida
 


Земляника (плоды)

Золотистый стафилококк, и представители рода Enterobacter
 


Клюква (ягоды)

Гнилостные бактерии и рода Proteus и Klebsiella
 


Смородина черная (антоцианиды, эфирные масла)

Грибы, золотистый стафилококк (и другие грамположительные бактерии), Proteus vulgaris, вирусы гриппа А2 и В, бактерии рода  Proteus и Klebsiella
 


Черника

Стафилококк, штаммы Shigella sonnei, бактерии рода Proteus, Enterobacter и Klebsiella
 


Шиповник (флавоновые гликозиды)

Грамположительные бактерии (не действуют на дрожжевые грибы)


Яблоки

Патогенные кишечные палочки, бактерии рода Proteus и Klebsiella, вирусы гриппа группы А
 
 

Источник: https://disbak.ru/metodicheskie-rekomendatsii/disbakterioz-disbioz-kishechnika-sovremennoe-sostoyanie-problemy-kompleksnaya-diagnostika-i-lechebnaya-korrektsiya-chast-2.html
© ГастроПорта