Клиническое течение, микрофлора толстой кишки и коррекция дисбиоза у больных острой дизентерией Флекснера 2а. Часть 2

Проведенные нами исследования показали, что для полной нормализации кишечного микробиоценоза 7-дневного курса бактериотерапии бифидумбактерином оказалось недостаточно. Об этом свидетельствовало повышенное содержание стафилококков, особенно при тяжелом и затяжном течении заболевания (5,38 + 0,49 lg КОЕ/г и 6,00 + 0,34 lg КОЕ/г соответственно, (р < 0,05). Выше, чем в остром периоде было содержание золотистого стафилококка при среднетяжелом течении дизентерии (4,67+0,60 lg КОЕ/г, р < 0,05). Во всех группах достоверно выше нормы  (р < 0,05) сохранялась концентрация дрожжеподобных грибов рода Кандида. При среднетяжелом течении заболевания обнаружено увеличение содержания условно-патогенных микроорганизмов (Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella) до 5,46+0,30 lg КОЕ/г, а в остальных группах оно не изменилось (р > 0,05).

Таблица 2

Влияние жидкого бифидумбактерина на микробиоценоз толстой кишки у больных дизентерией Флекснера 2а

Примечания:  *   - различия с показателями контрольной группы достоверны, р< 0,05

                       #   - различия с показателями до лечения достоверны, р < 0,05

             1) 2) 3) 4)- различия с показателями 1, 2, 3 и 4 групп достоверны, р < 0,05

В связи с этим необходимо применение более эффективных пробиотиков. Для этих целей выбран для использования новый пробиотик биоспорин, выпускаемый по усовершенствованной технологии Центром военно-технических проблем противобактериологической защиты Научно-исследователь­ского института микробиологии Министерства Обороны Российской Федерации.

Проведенное нами специальное изучение реактогенности биоспорина при назначении его лицам контрольной группы показало, что после приема препарата у всех испытателей не отмечалось повышение температуры тела. Переносимость препарата была удовлетворительной. Жалоб на ухудшение самочувствия не было. Не выявлено статистически значимых изменений в концентрации эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитарной формуле крови по сравнению с первоначальным значением. Помимо клинического анализа крови, в эти же сроки производили общий анализ мочи, показатели которого также не отличались от нормы. В то же время, повышение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови регистрировали уже спустя 7 суток от начала приема биоспорина, при этом индекс переваривания возрастал с 1,18 + 0,14 усл. ед. до 2,02 + 0,34 усл. ед. (р < 0,05). Еще в большей степени возрастала активность нейтрофилов на 14 сутки наблюдения (2,12 + 0,36 усл. ед., р < 0,05). К концу срока наблюдения происходило некоторое ее снижение, однако величина индекса переваривания продолжала превышать фоновое значение.

Нами установлено, что на 7 и 14 сутки от начала приема биоспорина статистически достоверно возрастала секреция нейтрофилами периферической крови неспецифических эстераз - 1,36+0,04 усл. ед. и 1,55+0,05 усл. ед., соответственно (при норме 1,22+0,04 усл. ед., р < 0,05); миелопероксидазы - 0,40+0,03 усл. ед. и 0,49+0,05 усл. ед. соответственно (при норме 0,22+0,02 усл. ед., р < 0,05). Однако, несмотря на увеличение секреции бета-лизинов на протяжении всего периода наблюдения, уровень достоверности был ниже 95 %. Только на 14 сутки от начала приема препарата показатели секреции лизоцима (9,75+0,75 мкг/мл) и интерферона (8,6+1,1 ед/мл) становились достоверно выше фоновых значений (5,45+1,81 мкг/мл и 4,4+0,7 ед/мл соответственно, р < 0,05).

За время всего периода наблюдения в контрольной группе не было выявлено статистически значимого увеличения концентрации иммуноглобулинов Е в сыворотке крови - 81+12 г/л на 7-е и 81+14 г/л  на 14 сутки наблюдения при норме 79+10 г/л (р > 0,05), что свидетельствует об отсутствии выраженного аллергизирующего эффекта у данного препарата.

Изучение динамики содержания Т- и В-лимфоцитов в периферической крови также существенных изменений не выявило. Среднее значение этих показателей практически не отличалось от фоновых (р > 0,05). Так на 7 сутки после начала приема биоспорина концентрация Т-лимфоцитов составила 1036+158 кл/мкл, на 14-е - 1048+156 кл/мкл и на 28 сутки наблюдения - 1036+144 кл/мкл (при норме 1030+160 кл/мкл). Концентрация В-лимфоцитов составила на 7 сутки наблюдения 1211+125 кл/мкл, на 14-е - 1205+136 кл/мкл и на 28 сутки - 1212+144 кл/мкл (при норме 1209+136 кл/мкл). 

Не наблюдалось и активации процессов, ответственных за образование циркулирующих иммунных комплексов. На протяжении всего периода наблюдения после приема биоспорина этот показатель не отличался от исходных значений - 0,11+0,06 усл. ед. (р > 0,05).

При пероральном применении био­спорин не оказывал отрицательного влияния на синтез и секрецию в кровь иммуноглобулинов основных классов. Концентрация иммуноглобулина А на 7 сутки после начала приема препарата составила 1,41+0,13 г/л, а на 14 и 28 сутки - 1,68+0,28 г/л и 1,54+0,16 г/л соответственно (при норме 1,58+0,26 г/л. р > 0,05). Концентрация иммуноглобулина G до назначения биоспорина составляла 13,43+0,58 г/л и в дальнейшем существенно не отличалась от этих значений: на 7 сутки наблюдения 12,85+0,44 г/л, на 14 и 28 сутки - 14,24+0,66 г/л и 12,11+0,68 г/л соответственно (р > 0,05). Аналогичная динамика была характерна для содержания иммуноглобулина М - 1,43+0,26 г/л на 7 сутки наблюдения, 1,56+0,26 - на 14-е и 1,54+0,20 г/л на 28 сутки, в то время как при первичном обследовании она составила 1,66+0,16 г/л (р > 0,05).

Таким образом, произведенные по новой технологии биоспорин не обладает аллергизирующим и иммуносупрессивным действием. Вместе с тем, препарат повышает функциональную активность нейтрофилов. Это обстоятельство дает основание полагать, что биоспорин может оказаться эффективным как для коррекции биоценоза кишечника после перенесенной острой дизентерии, так и для восстановления неспецифической резистентности организма

Изучение влияния биоспорина на восстановление нормальной микрофлоры толстой кишки при проведении коротких кусов бактериотерапии (7 суток) проводили у больных со среднетяжелым течением дизентерии Флекснера 2а.

У больных со среднетяжелым течением дизентерии Флекснера 2а, которым не назначали пробиотики, дисбиотические нарушения после завершения лечения сохранялись в 90 % случаев. При проведении 7-дневного курса терапии бифидумбактерином дисбактериоз выявлен у 50,00 % пациентов. В то же время, после 7-дневного приема биоспорина нарушения кишечного микробиоценоза обнаружены лишь у 23,33 %.

У больных, не получавших бактериопрепараты, сохранялась низкая концентрация основных представителей нормальной микрофлоры толстой кишки. Концентрация бифидобактерий составила 6,33 + 0,45 lg КОЕ/г, бактероидов - 6,09 + 0,38 lg КОЕ/г, лактобактерий - 5,84 + 0,28 lg КОЕ/г, кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью - 5,61 + 0,29 lg КОЕ/г, что достоверно ниже (р < 0,05), чем у здоровых лиц (см. табл. 1). Количество атипичных кишечных палочек, условно-патогенных энтеробактерий, энтерококков, стафилококков и дрожжеподобных грибов было выше нормы (р < 0,05). Выявлена тенденция к уменьшению количества бактероидов, лактобактерий, кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью.

Биоспорин, как видно из представленных в таблице 3 данных, оказывал более выраженное влияние на восстановление нормальной микрофлоры толстой кишки, чем бифидумбактерин. Об этом свидетельствовало более значительное увеличение концентрации основных представителей микрофлоры толстой кишки (бактероидов - 7,27+0,40 lg КОЕ/г при применении бифидумбактерина и 8,14+0,40 lg КОЕ/г - биоспорина, лактобактерий 6,70+0,36 и 7,77+0,23 lg КОЕ/г соответственно) по сравнению со значениями этих показателей в остром периоде (р < 0,05), а также снижение общего количества стафилококков (5,26+0,27 и 4,06+0,25 lg КОЕ/г), дрожжеподобных грибов рода Кандида (4,68+0,22 и 3,25+0,32 lg КОЕ/г соответственно).

Установлено, что у больных со среднетяжелым типичным течением дизентерии Флекснера 2а в остром периоде заболевания происходит нарушение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов как циркулирующего (периферическая кровь), так и тканевого (небные миндалины) пула.

Содержание катионных белков в нейтрофилах периферической крови было достоверно ниже нормы - 1,01+0,05 усл. ед. у больных, получавших биоспорин, и 0,99+0,02 усл. ед. у больных, получавших бифидумбактерин (р < 0,01). Возрастали показатели секреции катионных белков по данным “Диагности­ческого очага воспаления". В группе больных, получавших бифидумбактерин через 4 часа она составляла 23,00+2,03 усл. ед. и через 24 часа 42,80+2,13 усл. ед. (при норме 0,23+0,04 усл. ед. через 4 часа и 1,97+0,19 усл. ед  через 24 часа, р < 0,001). В группе больных, получавших биоспорин, эти показатели составили - 22,90+1,08 усл. ед. и 44,20+1,99 усл. ед. соответственно.

Таблица 3

Сравнительная эффективность биоспорина у больных дизентерией Флекснера 2а

Примечания:  #    - различия с показателями до лечения достоверны, р < 0,05

                       Б)   - различия с показателями 2А группы (при лечении бифидумбактерином) достоверны , р <0,05

                       **   - различия с показателями 2B группы ( без применения пробиотиков) достоверны, р< 0,05

Уровень катионных белков (СЦК) в нейтрофилах небных миндалин существенно повышался по сравнению с таковым у здоровых лиц и составил 1,54+0,05 усл. ед (р < 0,05) у больных, получавших бифидумбактерин, и 1,52+0,03 усл. ед. у больных, получавших биоспорин (р < 0,05). Изучение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов небных миндалин выявило в периоде разгара болезни ее достоверное снижение по сравнению со здоровыми лицами (р < 0,05) - фагоцитарное число (ФЧ) и фагоцитарный индекс (ФИ) на 1-3 сутки болезни составили 50,80+4,73 % и 4,01+0,61 усл. ед. при применении бифидумбактерина и, соответственно, 54,20+3,17 % и 4,12+0,92 усл. ед. - при применении биоспорина. Обнаружено значительное снижение как внеклеточной (КБА1), так и внутриклеточной (КБА2) бактерицидной активности катионных белков в обеих группах (p < 0,001). У больных, получавших бифидумбактерин, эти показатели составили 47,90+8,12 % (КБА1) и 50,80+9,93 % (КБА2), а при применении биоспорина - КБА1 был равен 45,80+6,82 %, а КБА2 - 49,90+9,12 %. Достоверно выше была микробной нагрузки на нейтрофил (МНН) - 7,69+0,93 усл. ед. у больных, которым назначали бифидумбактерин, и 7,42+0,73 усл. ед. - у больных, которые получали биоспорин (р < 0,001). Вместе с тем,  у больных обеих групп угнеталась миграционная активность нейтрофилов (МАН): 2,38+0,19 усл. ед. у больных, получавших бифидумбактерин, и 2,31+0,15 усл. ед. у больных, получавших биоспорин (р < 0,001).

Сравнительный анализ влияния пробиотиков на функциональное состояние нейтрофилов циркулирующего и тканевого пулов выявил большую активность биоспорина по сравнению с бифидумбактерином. Так, при назначение больным острой дизентерией биоспорина в более ранние сроки (во втором -7-9 сутки, или третьем -14-16 сутки - периоде наблюдения, р < 0,05) восстанавливалась фагоцитарная и миграционная активность нейтрофилов слизистой оболочки небных миндалин (тканевой пул), а также бактерицидная активность их катионных белков (средний цитохимический коэффициент катионных белков - 1,38+0,05 усл. ед., коэффициент внутриклеточной бактерицидной активности - 83,40+6,12 %, коэффициент внеклеточной бактерицидной активности - 80,30+5,19 %, микробная нагрузка на нейтрофил - 4,29+0,84 усл. ед., миграционная активность нейтрофилов - 5,93+0,73 усл. ед.). На 14-16 сутки от начала болезни происходило восстановление содержания катионных белков нейтрофилов периферической крови (СЦК - 1,53+0,04 усл. ед.), снижались показатели лизосомальной секреции гранулоцитов - 5,20+0,69 усл. ед. через 4 часа и 16,40+1,28 усл. ед. через 24 часа (р < 0,05). У больных, получавших бифидумбактерин, изучаемые показатели нормализовались только к 20-25 суткам от начала заболевания, а значения таких показателей функциональной активности нейтрофилов тканевого пула как коэффициент внутриклеточной и внеклеточной бактерицидной активности, микробная нагрузка на нейтрофил, миграционная активность даже в последнем периоде наблюдений достоверно отличались от таковых у здоровых лиц (р < 0,05).  

Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что биоспорин не только способствует более быстрой нормализации кишечной микрофлоры у перенесших острую дизентерию Флекснера 2а, но и положительно влияет на восстановление неспецифической резистентности организма.

Выявленные в настоящем исследовании особенности клинического течения дизентерии Флекснера 2а в значительной мере согласуются с данными, приведенными в работе Беляевой Т.В. (1995), а также в более ранних исследованиях (Сеппи И.В., 1963; Подлевский А.Ф. и соавт., 1967; Шувалова Е.П. и Осипова Г.И., 1976; Покровский В.И. и соавт., 1979).

Установлено, что препарат фторхинолоновой группы циплокс оказывает достаточно быстрый санирующий и клинический эффект при лечении больных острой дизентерией Флекснера 2а. Однако в периоде ранней реконвалесценции еще сохраняются у части больных элементы колитического синдрома. Выявлены существенные дисбиотические нарушения. В связи с этим представляет практический интерес определение взаимосвязей клинических и микробиологических данных.

Анализ клинического течения дизентерии Флекснера 2а в сопоставлении с характером дисбиотических нарушений в кишечнике выявил ряд статистически значимых корреляционных связей (р < 0,05). Так, длительность сохранения болей в животе коррелировала с концентрацией стафилококков (r = +0,95) и дрожжеподобных грибов (r = +0,60) как в остром периоде, так и после проведенного курса антибактериальной терапии.

Сроки сохранения тенезмов и ощущения незавершенности акта дефекации коррелировали со степенью снижения концентрации энтерококков в остром периоде заболевания (r = -0,60). Снижение количества кишечной палочки с четко выраженными ферментативными свойствами (r = -0,47) и появление в остром периоде большого количества дрожжеподобных грибов (r = +0,60) в сочетании с увеличением концентрации золотистого стафилококка после курса терапии (r = +0,60) определяли длительность сохранения ложных позывов и болезненности при пальпации толстой кишки. Увеличение количества клостридий в содержимом толстой кишки после курса антибактериальной терапии было достоверно связано с длительностью сохранения спазма толстой кишки (r = +0,61).

Короткий курс лечения современными пробиотиками не позволяет достичь полной нормализации кишечного микробиоценоза. Установлено, что при назначении бифидумбактерина 44,34 % больных нуждаются в проведении дополнительных курсов восстановительной терапии с применением более совершенных препаратов и схем лечения.

По данным наших исследований новый отечественный препарат биоспорин оказывает более выраженное нормализующее микрофлору толстой кишки влияние при одновременном восстановлении неспецифической резистентности организма. Отечественный биоспорин, произведенный по усовершенствованной технологии хорошо переносится при приеме внутрь, не оказывает аллергизирующего и иммуносупрессивного эффекта при испытании в группе здоровых лиц. Показана эффективность короткого (7-дневного) курса восстановительного лечения переболевших среднетяжелой формой дизентерии Флекснера 2а. Так, при применении биоспорина нормализация микробиоценоза толстой кишки происходит у подавляющего числа (76,67 %) больных.

Таким образом, доказана высокая эффективность последовательного применения циплокса и биоспорина при лечении больных дизентерией Флекснера 2а. Особенностью предложенной нами схемы терапии является полная элиминация возбудителя, незначительное угнетение нормальной микрофлоры толстой кишки на фоне антибактериальной терапии и активное ее восстановление в периоде ранней реконвалесценции.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина современной дизентерии Флекснера 2а характеризуется умеренным синдромом общей инфекционной интоксикации, выраженным колитическим синдромом, а также симптомами гастроэнтерита у 20,00 % больных в первые сутки заболевания, проявляющегося тошнотой, рвотой и болями ноющего характера в эпигастральной области.
2. При дизентерии Флекснера 2а у 87,67 % больных развивается дисбактериоз кишечника, характеризующийся угнетением нормальной анаэробной микрофлоры, увеличением концентрации условно-патогенных бактерий семейства Enterobacteriaceae (Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella), атипичных штаммов кишечной палочки, дрожжеподобных грибов и стафилококков. У 43,15 % больных, перенесших шигеллез Флекснер 2а, полного восстановления кишечного микробиоценоза к моменту выписки больного из стационара не происходит, что требует проведения дополнительной его коррекции в периоде реабилитации.
3. Применение препарата фторхинолоновой группы циплокса приводит к полной элиминации возбудителя и не сопровождается значительным нарастанием дисбиотических нарушений со стороны микрофлоры толстой кишки.
4. Клиническое течение дизентерии Флекснера 2а сопровождается угнетением фагоцитарной и миграционной активности тканевых нейтрофильных гранулоцитов слизистой оболочки небных миндалин, снижением бактерицидной активности катионных белков и лизосомальной секреции циркулирующих нейтрофильных гранулоцитов. Применение био­спорина в периоде ранней реконвалесценции в среднетерапевтических дозах сокращает сроки нормализации показателей, характеризующих функциональное состояние кислороднезависимой системы нейтрофилов.
5. При проведении 7-дневного курса лечения жидким бифидумбактерином полная нормализация микрофлоры толстой кишки достигнута только у 44,34 %, в то время как при применении биоспорина - у 76,67 %. Таким образом, препаратом выбора для проведения коротких курсов бактериотерапии необходимо считать отечественный комплексный пробиотик - биоспорин, который оказывает положительное влияние на микробиоценоз толстой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для этиотропной терапии острой дизентерии Флекснера 2а целесообразно применять препарат фторхинолоновой группы циплокс, который назначают по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 суток.
2. Коррекцию дисбиотических нарушений при острой дизентерии целесообразно осуществлять биоспорином, который назначают после отмены антибиотиков в среднетерапевтической дозе (2 дозы 2 раза в сутки) в течение 7 суток с последующей коррекцией остаточных изменений препаратами на основе представителей нормальной микрофлоры кишечника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфофункциональное состояние нейтрофилов периферической крови и слизистой оболочки кишки у больных острой дизентерией на фоне хламидийной инфекции // Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины : Материалы научно-практической конференции, посвященной 280-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя. - СПб., 1995. - С. 157-158. (Соавторы Лобзин Ю.В., Позняк А.Л., Нуралова Н.В.)
2. Экспресс-диагностика бактероидной инфекции непрямым методом иммунофлуоресцентного анализа у больных с острыми кишечными заболеваниями // Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины : Материалы научно-практической конференции, посвященной 280-летию 1-го Военно-морского госпиталя. - СПб., 1995. - С.136-137. (Соавторы Кочеровец В.И., Лобзин Ю.В., Хлопунова О.В., Позняк А.Л.)
3. Микробиологические критерии оценки степени тяжести дисбактериозов кишечника у военнослужащих // Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины : Материалы научно-практической конференции, посвященной 280-летию 1-го Военно-морского клиническогогоспиталя.  -  СПб., 1995. - С.137-138. (Соавторы Кочеровец В.И., Позняк А.Л., Лобзин Ю.В., Добрынин В.М., Хлопунова О.В., Добрынина И.А.)
4. Микрофлора толстой кишки при острой дизентерии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1996, Приложение № 3. - С.240-241. (Соавторы Лобзин Ю.В., Позняк А.Л.)
5. Переносимость биопрепаратов больными острой дизентерией Флекснер // Актуальные вопросы современной медицины : Тез. докл. науч. конф. -СПб., 1996. - С. 161. (Соавторы Фирсов С.Л., Кротков А.Г.)
6. Совершенствование микробиологических методов диагностики дисбактериоза кишечника // Инфектология. Достижения и перспективы : Юбил. науч. конф., посвящ. 100-летию первой в России каф. инфекц. болезней : Тез. докл. - СПб. : Б.и., 1996. - С. 73-74. (Соавторы Добрынин В.М., Позняк А.Л., Добрынина И.А.)
7. Дисбиотические изменения в кишечнике у больных острой дизентерией // Инфектология. Достижения и перспективы : Юбил. науч. конф., посвящ. 100-летию первой в России каф. инфекц. болезней : Тез. докл. - СПб. : Б.и., 1996. - С. 91. (Соавторы Добрынин В.М., Семенова И.А., Кротков А.Г. Позняк А.Л., Добрынина И.А.)
8. Методические рекомендации по микробиологической диагностике дисбактериозов кишечника в лечебных учреждениях Армии и Флота. - М., 1996. - 17с. (Соавторы Добрынин В.М., Добрынина И.А., Кацалуха В.В., Лобзин Ю.В., Позняк А.Л., Раевский К.К., Сиволодский Е.П.)
9. Эффективность таривида при лечении хронического кишечного хламидиоза, протекающего на фоне острой дизентерии // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения : Тез. докл. науч. конф., посвященной 150-летию клинического отдела Военно-медицинской академии. - СПб. : Б.и., 1997. - С. 242. (Соавторы Позняк А.Л., Раевский К.К., Нуралова И.В.)
10. Иммуномодулирующее действие Биоспорина // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения : Тез. докл. науч. конф., посвященной 150-летию клинического отдела Военно-медицинской академии. - СПб. : Б.и., 1997. - С. 300-301. (Соавторы Степанов А.В., Мисников О.П., Василенко А.Ж., Позняк А.Л., Литусов Н.В., Поберий И.А.)

Вернуться в начало статьи. Часть 1...