Нарушения микробиоценоза толстой кишки, иммунного и интерферонового статуса у детей с бактериальными осложнениями ОРВИ и результаты их коррекции большими дозами бифидумбактерина форте

При обследовании 129 детей с острой вирусно-бактериальной инфекцией респираторного тракта обнаружены нарушения микрофлоры толстой кишки, характеризующиеся выраженной редукцией лактобацилл, умеренным ростом оппортунистических бактерий и увеличением грибов рода Candida.

У 35% больных выявлены изменения в системе Т- и, особенно, В-клеточного иммунитета, а при снижении авидитета иммуноглобулинов класса G периферической крови - у 82-100% детей. У большинства больных была супрессирована способность к интерфероногенезу.

Лечение пробиотиком бифидумбактерином форте в количестве не менее 109 КОЕ/мл коротким курсом (5 дней) нормализовало кишечную микрофлору, улучшило показатели В- и Т-клeтoчного иммунитета (включая субпопуляцию Т-хелперов, но не Т-супрессоров), простимулировало NK, улучшило способность к индукции - и -интерферонов лeйкoцитов периферической крови.

Опыт применения больших доз бифидумбактерина форте доказал его хорошую переносимость и возможность использования для повышения антиинфекционной резистентности пациентов.

Дети, переносящие острую респираторную инфекцию с бактериальными осложнениями со стороны бронхолегочной системы или ЛОР-органов, имеют нарушения гомеостаза в условиях измененного иммуномикробиологического равновесия [1, 2].

Известно, что пациенты с пневмонией, бронхитом, синуситом, особенно подвергнутые антибактериальной химиотерапии, страдают дисбиозом кишечника [3]. Результаты рутинного иммунологического обследования этой группы больных не всегда информативны, хотя углубленное изучение функционального состояния иммунной системы и медиаторов иммунных реакций позволяют выявлять изменения иммунитета.

Клинические и экспериментальные исследования показали, что у детей с манифестацией инфекционного процесса часто нарушен один из важных параметров протективного В-клеточного иммунитета - авидитет антител, т.е. их функциональная способность к связыванию антигенов, в первую очередь микробного происхождения [4]. Значимыми изменениями в параметрах гомеостаза пациентов с острыми респираторными заболеваниями инфекционной природы являются нарушения в системе интерферонов, снижение способности иммунокомпетентных клеток к их синтезу [5].

В связи с многоплановостью проблемы вирусно-бактериальных инфекций и особенностями иммунобиологической реактивности больных, постоянно идет поиск новых лекарственных препаратов, методов и средств комплексного воздействия, направленных как на макроорганизм, так и на возбудителей, вызывающих или поддерживающих инфекционный процесс.

Использование в терапии инфекционных заболеваний биологических препаратов из живых бактерий - пробиотиков является одним из способов решения настоящей проблемы [6]. Известно, что препараты из нормальной микрофлоры, в том числе содержащие бифидобактерии, способны не только нормализовать микрофлору кишечника, но и повышать антиинфекционную резистентность макроорганизма, прямо или опосредованно воздействуя на иммунитет [7-9].

В настоящее время изучается действие пробиотиков, использующихся в нетрадиционных разовых или курсовых дозировках. Недавно проведенные исследования показали, что применение у детей с острой кишечной инфекцией бифидосодержащего пробиотика бифидумбактерина форте в больших дозах коротким курсом хорошо переносится пациентами и дает лучший клинический эффект, чем традиционная терапия [10].

Целью настоящей работы служило выявление снижения антиинфекционной резистентности по изменению параметров микробиологического, иммунного и интерферонового статуса у детей с бактериальными осложнениями ОРВИ и их коррекция большими дозами бифидосодержащего пробиотика бифидумбактерина форте.

Материалы и методы
Обследованию и лечению подлежали дети в возрасте от 1 года до 14 лет, госпитализированные в инфекционное отделение многопрофильной больницы. С острой пневмонией и бронхитом обследовано 129 детей, 8 больных наблюдали по поводу бактериальных осложнений со стороны ЛОР-органов (синуситы и отиты).

Изучение микробиоценоза толстой кишки (по бактерийным картам фекалий) проведено всем пациентам. Использовалась методика С.Д. Митрохина (цит. по [1]).

Иммунный статус исследован у 40 больных с пневмониями и бронхитами. Факторы гуморального иммунитета определяли нефелометрическим методом, фагоцитоз - методом хемилюминесценции с ФМА (фарбомиристатацетатом), параметров В- и Т-клеточного иммунитета - методом проточной цитофлюорометрии с моноклональными антителами к мембранным маркерам иммунокомпетентных клеток (СD).

У 28 пациентов (26 - с пневмониями, 2 - с бронхитами) изучали функциональное состояние В-клеточной системы иммунитета путем определения степени авидности антител класса G в периферической крови. Авидитет антител определяли к различным компонентам клеток грам(+) и грам(-) бактерий- X, Y, Z (пептидогликану, липополисахариду, мембранным углеводным компонентам). Вычислялся процент высокоавидных антител, составляющих в норме 80-100%. Согласно данной методике количество низкоавидных антител в норме не превышает 0-15%, а их увеличение до 75% и более свидетельствует о наличии иммунной недостаточности.

Исследование интерферонового статута проведено у 33 больных. Определяли содержание интерферона в сыворотке периферической крови (сывороточный интерферон) и способность к индукции интерферона лейкоцитами периферической крови под действием вируса болезни Ньюкасла и фитогемагглютинина. Показатели сравнивали с таковыми у детей с ВСД (13 детей), не имеющих зарегистрированного инфекционного процесса.

При лечении бифидумбактерином форте были выделены 2 группы больных. В первую группу (опытную - 21 ребенок) вошли больные, получавшие большие дозы бифидумбактерина форте; во вторую группу (контрольную) - 36 больных детей, получавших только базисную терапию.

Бифидумбактерин форте представляет собой пробиотик последнего поколения, содержащий абсорбированные на частичках угля в количестве 107 клетки Bifidobacterium bifidum, штамм 791. Бифидумбактерин форте детям старше 3 лет давали в количестве 60 доз в сутки в три приема по 20 доз (300 доз на курс), от 1 года до 3 лет - в количестве 45 доз в сутки в три приема по 15 доз (225 доз на курс) в течение 5 дней. Лечение бифидумбактерином форте осуществляли на фоне базисной терапии, при применении антибиотиков - после курса антибактериальной терапии

Результаты и обсуждение
Наиболее часто и постоянно встречающимся нарушением микрофлоры кишечника при острых инфекционных процессах в бронхолегочной системе был дефицит лактобацилл и увеличение количества дрожжеподобных грибов рода Candida в фекалиях (табл. 1). Снижение бифидобактерий наблюдалось в 36,4% случаев, повышение условно-патогенных бактерий - в 53,9%, в том числе условно-патогенных энтеробактерий - в 36,4%.

После лечения большими дозами бифидумбактерина форте нормализация кишечной микробиоты характеризовалась значительным снижением пула грамотрицательных бактерий и восстановлением нормофлоры. Изменение показателей кишечного микробиоценоза достоверно отличалось по увеличению количества лактобацилл, снижению условно-патогенных бактерий и дрожжеподобных грибов рода Candida. По содержанию бифидобактерий имело место улучшение показателя после лечения, без значительного отличия от контрольной группы (соответственно 14,2 и 22,2%).

Иммунологическое обследование больных показало, что число пациентов с осложненными формами ОРВИ, имеющих нарушения в иммунном статусе, превышало 95%. Показатели гуморального иммунитета преимущественно были выше нормы. Однако практически по каждому фактору выявлено не только увеличение, но и уменьшение относительных и абсолютных значений. Значимое снижение уровней иммуноглобулинов различных классов имело место у 4 больных (у 2 больных в сочетании с недостаточностью компонента комплемента С4).

Регистрировали случаи снижения ЦИК с lgА, компонента комплемента С4 и СЗс. Компонент комплемента С4 был снижен наиболее часто - в 40% случаев. Этот факт свидетельствует о возможности снижения опсонизации и протективной защиты от инфекции, но, по-видимому, незначительного, так как знaчeния этого показатeля у многих больных лишь несколько отступали от нижней границы нормы.

Дефицит факторов клеточного иммунитета характеризовался, в первую очередь, снижением абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов (у более чем 30% детей). Абсолютные значения зрелых Т-лимфоцитов (Тл), субпопуляций Т-лимфоцитов-супрессоров (Тс) и Т-лимфоцитов-хелперов (Тх) были снижены в меньшей степени (не более 5 случаев по каждому параметру, включая сочетанное снижение В-клеток с Тх и Тс).

В процентном отношении показатели Т-клеточного иммунитета менялись более выражено, а дефицит естественных киллеров (NK-клеток) достигал 30%. Лейкопения наблюдалась у 10% больных, снижение функциональных характеристик лимфоцитов (митогенный ответ) - у 15%, фагоцитоза - у 10% (табл. 2).

 

Несмотря на высокий процент больных с нарушенными факторами иммунитета, по большинству измененных параметров нельзя говорить о состоянии иммунодефицита у детей, так как ряд изменений был характерен для вирусных и бактериальных инфекционных процессов: повышение уровня иммуноглобулинов классов А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов, острофазных белков, лейкоцитов, зрелых Т-лимфоцитов и субпопуляции Т-лимфоцитов-хелперов, NK-клеток, фагоцитоза.

У некоторых больных на основании значительных изменений единичных или сочетанных факторов иммунитета можно было регистрировать состояние иммунологической недостаточности.

При комплексном анализе рутинных показателей иммунного статуса можно говорить о выявленном иммунодефиците у 9 (22,5 %) детей: у четырех по Т- и В-системам иммунитета, у 5 - по Т-системе иммунитета. Высокий процент недостаточности В-лимфоцитов в группе скорее можно рассматривать как реактивное состояние, но у 5 больных иммунодепрессия была стойкой и сохранялась после клинического выздоровления.

С учетом стойкой депрессии В-лимфоцитов процент больных с выявленным иммунодефицитом увеличивался до 35. Такой высокий процент выявленной иммунной недостаточности во многом объясняет осложненное течение заболеваний и наличие бактериальных осложнений при развившейся вирусной инфекции.

Изучение действия бифидумбактерина форте на иммунную систему больных выявило, что в показателях гуморального иммунитета существенных различий в опытной и контрольной группах не было. Но имела место активация клеточного иммунитета после лечения бифидумбактерином форте (табл. 3).

После применения больших доз препарата увеличивалось содержание в периферической крови абсолютного количества Т-лимфоцитов (Тл, CD3), Т-лимфоцитов-хелперов (Тх, СД4), но не Т-лимфоцитов-супрессоров (Tc, СД8) (р<0,05). Увеличивалось процентное соотношение СД4/СD8, процентное содержание общего количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов (р<0,05). Для большинства детей после лечения большими дозами бифидумбактерина форте было выше содержание В-лимфоцитов и нормальных киллеров (р<0,1).

Не выявлено влияния бифидумбактерина форте в применявшихся дозах и курсах на количество Т-лимфоцитов-супрессоров (СД8). Количество детей с изменениями в иммунном статусе было несколько выше в опытной группе, но все имеющиеся изменения свидетельствовали в пользу активации иммунной системы.

Содержание высокоавидных антител у детей с бронхитами и пневмониями в остром периоде заболевания было заметно сниженным. Высокоавидные антитела достигали 38-40% общего титра антител, а число детей со сниженным содержанием высокоавидных антител составило 82-100%.

 Снижение функциональных характеристик антительного ответа у детей, фиксируемое по низкому содержанию высокоавидных антител в сыворотке периферической крови, свидетельствовало о еще более выраженной недостаточности В-системы иммунитета, ее меньшей протективной способности.

 Известно, что только высокоавидные антитела способны к высокой степени связывания бактериальных клеток или их компонентов и активизации иммунной системы. В процессе комплексной терапии с включением в лечение бифидумбактерина форте авидитет антител достоверно увеличивался, достигая 100% (табл. 4).

У детей с осложненным течением ОРВИ, по сравнению с контрольной группой, имело место значительное снижение способности к индукции как альфа-интерферона (средние значения 188,15 17,82 и 378,94 57,14) так и гамма-интерферона (средние значений 14,74 1,64 и 38,55 8,72) (p<0,05). Сывороточный интерферон определялся в значениях, превышающих допустимые у 5 (18,5%) дeтeй, со средним значением в группе 2,37 0,75.

Способность к индукция альфа- и гамма-интерферона при положительной динамике инфекционного процесса заметно увеличивалась (255,89 14,7 и 24,59 1,7), но не достигала нормальных значений. Сывороточный интерферон снижался до 0,52 0,25 (р<0,05). Результаты представлены в табл. 5.

При изучении параметров иммунобиологического статуса детей с осложненным течением ОРВИ было выявлено, что уменьшение способности к индукции альфа- и гамма-интерферонов относится к наиболее постоянному признаку сниженной антиинфекционной резистентности больных. Улучшение параметров интерферонового статуса в процессе течения заболевания свидетельствовало о восстановлении данной системы гомеостаза и возрастании протективных свойств макроорганизма в отношении возбудителей инфекций.

Однако тот факт, что способность к индукции интерферонов не только в разгар заболевания, но и у реконвалесцентов была ниже, чем у детей с ВСД, во многом объясняет возникновение бактериальных осложнений при текущей вирусной инфекции, реинфекции, активацию латентных инфекций, наслоение суперинфекций. Результаты настоящей иммуносупрессии приводят к высокой частоте заболеваемости детей инфекционными болезнями и хронизации инфекционных процессов.

Таким образом, результаты изучения микробиоценоза толстой кишки и иммунобиологического статуса пациентов с острыми инфекционными процессами в респираторном тракте обнаружили многофакторные изменения антиинфекционной резистентности.

При изучении иммунного статуса показано, что достаточно велико число больных (до 22,5-35%), имеющих супрессию иммунитета по ряду параметров. Выявлены определенные функциональные изменения в звеньях противоинфекционной защиты, присущие большинству пациентов: снижение авидитета антител класса G в периферической крови, способности к индукции гамма- и альфа-интерферона, снижение компонента комплемента С4, регулирующих опсонизацию и фагоцитоз микроорганизмов.

У пациентов с бактериальными осложнениями со стороны бронхолегочной системы и верхних дыхательных путей имеет место дисбактериоз кишечника, характеризующийся, в первую очередь, редукцией лактобацилл и увеличением условно-патогенных микроорганизмов.

Развившиеся дисбиозы, как известно, изменяют колонизационную резистентность слизистых оболочек кишечника, снижая локальный, и, опосредованно, системный иммунитет. Включение в терапевтический комплекс пробиотика бифидумбактерина форте показало его способность не только корригировать микрофлору кишечника, но и осуществлять иммуномодулирующий эффект.

Короткий (5-дневный) курс пробиотика позволяет завершить лечение биопрепаратом в период госпитализации ребенка. Хотя, как показали наши исследования, его действие оказалось недостаточным для восстановления бифидобактерий.

Выводы
У детей с острыми вирусно-бактериальными инфекциями респираторного тракта имеются нарушения микробиоценоза толстой кишки, характеризующиеся выраженным снижением количества лактобацилл, ростом грибов рода Candida и умеренным увеличением количества условно-патогенных энтеробактерий.

Иммунодефицитные состояния выявлены в 35% случаев по совокупности факторов клеточного и гуморального иммунитета. Недостаточность В-клеточного иммунитета встречается наиболее часто, достигая по количественным показателям 30%, а по функциональному состоянию продукции высокоавидных антител 82-100%. Обнаружены также изменения в системе интерферона.

Пробиотик бифидумбактерин форте в больших дозах короткими курсами нормализует микробиоценоз по показателям содержания лактобацилл и условно-патогенных микроорганизмов, но недостаточно увеличивает количество бифидобактерий, обладает способностью к индукции альфа- и гамма-интерферонов, удовлетворительно стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов и активизирует их функциональное состояние, хорошо стимулирует пролиферацию Т-лимфоцитов, включая субпопуляцию Т-хелперов, но не Т-супрессоров.

Литература

1. Запруднов А.М. Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей. Ковров, 1996.
2. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.В. Клиническая иммунология и иммунопатология детского возраста. Руководство для врачей М.: 1996; 384.
3. Боковой А.Г., Гришина М.Э., Новикова Л.Ю. Лыкова E.A. Современная тактика применения антибиотиков при бактериальных осложнениях острых респираторных вирусных инфекций у детей. Кремлевская мед 1998; 4: 34-37.
4. Гевондян B.C., Ермилов C.A., Гeвoндян H.М. и др. Изучение влияния низкоинтенсивного оптического излучения на гуморальный иммунитет. Биомед радиоэлектроника. 1999; 5: 32-35.
5. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и патологии. Рос АМН М.: 1996; 239.
6. Бондаренко В.М., Рубакова Э.И. Лаврова В.А. Иммуностимулирующее действие бактерий, используемых в качестве основы препаратов пробиотиков. Журн микробиол 1998; 5: 107-112.
7. Miettinen М., Vuiopio-Varrkila J., Varkila K. Production of human tumor necrosis factor alpha, interleukin-6, and interleukin - 10 is induced by lactic acid bacteria. Infect Immun 1996; 64: 12: 5403-5405.
8. Salminen S., Isolauri E., Salminen E. Clinical uses of probiotics for stabilizing the gut mucus barrier: successful strain and future challenges //Antonie van Leeuwenhoek 1996; 70: 2-4: 347-358.
9. Solis-Pereyra В., Aattouri N., Lemonnier D. Role of food in the stimulation of cytocine production. Am J Clin Nutr 1997; 66: 2: 521S-525S.
10. Аваков А.А., Грачева Н.М., Малышев Н.А. и др. Новые пробиотики: бифидумбактерин форте и пробифор в лечении больных острыми кишечными инфекциями. Рос нац конгр "Человек и лекарство": Тез. докл. М.: 2000; 160.
11. Комплексная диагностика, лечение и профилактика дисбактериоза (дисбиоза) кишечника в клинике внутренних болезней. Минушкин О.Н., Минаев В.И., ред. Метод рек. М.: 1997; 45.