Наружные кортикостероиды в терапии аллергодерматозов

Проблема аллергодерматозов тесно связана с поливалентной сенсибилизацией населения, широким внедрением полимерных материалов на производстве, в быту, неблагополучием экологической ситуации на планете, высокой солнечной активностью, стимулирующих их рост, и является одной из актуальных в современной медицине [2,17].
Медицинская и социальная ее значимость усиливается ежегодным увеличением числа больных с временной утратой трудоспособности, неблагоприятным влиянием на психоэмоциональное и физическое состояние больных и в значительной мере связана с недостаточной эффективностью терапии из–за сложности патогенеза этой группы заболеваний.
К патогенетически значимым факторам следует отнести нарушение процессов пищеварения, связанное с ферментопатиями и дисбиозом, мальабсорбцию и метаболические расстройства, вегетососудистую дистонию, функциональные нарушения различных звеньев иммунной системы, персистирование на коже кокковой флоры, липофильных дрожжеподобных грибов, обусловливающих развитие гиперергических реакций [16,20].
Группу аллергодерматозов объединяют общие механизмы патогенеза и отдельные клинические симптомы (зуд различной интенсивности, торпидное рецидивирующее течение с формированием на коже уртикарных, папулезных и папуло–везикулезных элементов). В нее входят – атопический дерматит, локализованный нейродермит, почесуха, различные формы экзем и др. [19,20].
Атопический дерматит (АД) – это хронический упорно протекающий дерматоз, возникающий преимущественно у детей с отягощенной наследственностью, но может развиваться и в зрелом возрасте. Типичная клиническая картина характеризуется стойким зудом, сухостью кожи, шелушением, гиперемией, экссудативными папуло–везикулезными высыпаниями, экскориациями, лихенификацией, носящими распространенный или относительно локализованный характер [1,18].
Показано, что для атопического дерматита характерно наличие патогномоничных симптомов [21]. При этом авторы подразделяют их на обязательные и дополнительные.
К обязательным симптомам относят: характерный анамнез, зуд, типичную морфологию и расположение сыпей, хроническое, рецидивирующее течение, сочетающееся нередко с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, блефаро–конъюнктивитом и др.
К дополнительным – начало в раннем детском возрасте, белый дермографизм, бледность или покраснение кожи лица, локализация высыпаний в шейно–воротниковой зоне, зуд, усиливающийся вследствие гипергидроза, наличие пищевой аллергии, дерматитов кистей и стоп, экземы сосков, ксероза, ихтиоза, хейлитов, рецидивирующих конъюнктивитов, складок Денье–Моргана, кератоконуса, передней подкапсульной катаракты, реакций немедленной гиперчувствительности, высокого уровня сывороточного иммуноглобулина Е, инфекций кожных покровов, повышенной чувствительности к шерсти, липидным растворителям и эмоциональной нестабильности.
Диагноз АД, по мнению авторов, считается обоснованным, если у больного определяются 3 и более основных и такое же количество дополнительных признаков [15,21].
Локализованный нейродермит – излюбленно располагается на ограниченных участках кожи задней поверхности шеи, голеностопных сгибах, в области промежности и половых органов. Характеризуется наличием лихеноидных папул, формирующихся в лихенифицированный очаг. Кожа в очаге поражения сухая, инфильтрированная с подчеркнутым рисунком.
Выделяют три зоны – центральную в виде лихенификации, среднюю, состоящую из милиарных и лентикулярных телесного цвета папул, и периферическую с явлениями гипер– либо гипопигментацией. В очагах поражения отмечается выраженный зуд, усиливающийся в ночное время [8,20].
Почесуха – по клиническому течению подразделяется: на детскую, взрослых и узловатую. Детская почесуха (строфулюс) – характеризуется образованием папуло–везикул на уртикарном основании, развивается в возрасте от 5 месяцев до 3–5 лет под влиянием заболевания желудочно–кишечного тракта, дисбиоза кишечника, погрешностей в диете, глистной инвазии, очагов хронической инфекции, эндокринных нарушений и других факторов.
На туловище, конечностях и лице появляются ярко–розовые, отечные уртикарные или папулезные элементы, трансформирующиеся в папуло–везикулы. Под воздействиемзуда формируются множественные расчесы, покрытые кровянистыми корочками. Нередко присоединяется вторичная инфекция. Дети становятся раздражительными, беспокойными, плохо спят.
Почесуха взрослых – чаще возникает на фоне интоксикаций, нейропсихогенных или эндокринных нарушений. Течение может быть как острым, так и хроническим. При остром процессе появляются множественные отечные папулы с микровезикулами, напоминающими строфулюс, на коже конечностей, ягодиц, живота.
Процесс, как правило, возникает у молодых женщин. При хронической форме течение рецидивирующее, с обострениями в весенне–летнее или осенне–зимнее время. Заболевание длится от нескольких недель до многих месяцев и лет. При хроническом течении развиваются невротические расстройства, плохой сон (вплоть до бессонницы).
У таких больных могут быть увеличены лимфатические узлы, а в крови наблюдается эозинофилия. Узловатая почесуха – развивается чаще у женщин среднего и пожилого возраста, в связи с эндокринными нарушениями. Высыпаниям предшествует интенсивный зуд, затем появляются плотные округлые папулы розового или телесного цвета, выступающие над поверхностью кожи, покрытые кровянистыми корками.
Гипертрофированные папулы и узлы локализуются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, реже на туловище. Папулы и узлы не склонны к слиянию, характеризуются сильнейшим зудом, подчас биопсирующим [11,12,19].
К заболеваниям этой группы относят и экзему , формирующуюся под влиянием мультифакториальных воздействий на фоне полигенного наследования с выраженной пенетрантностью и экспрессивностью гена, подтвержденную положительной ассоциацией антигенов гистосовместимости В22 и Cw и проявляющуюся полиморфными, экссудативными, эритематозно–папулезно–везикулезными зудящими высыпаниями.
Единой классификации экземы нет. Различают истинную, микробную, себорейную, профессиональную, пруригинозную и тилотическую [10,12].
Истинная экзема – начинается остро, в любом возрасте, характеризуется полиморфизмом сыпи, сильным зудом, стадийностью течения и симметричным характером поражения кожи, располагаясь на конечностях и туловище. На отечном эритематозном фоне появляются микровезикулы и серозные папулы, которые быстро вскрываются, образуя мелкие точечные эрозии, сецернирующие серозный экссудат с образованием «архипелага суши» в виде не поврежденной кожи на фоне «экзематозных морей».
Переход процесса в хроническую стадию сопровождается появлением застойной эритемы, формированием лихенификации, инфильтрации, экскориаций.
Микробная экзема – чаще возникает у больных с очаговой инфекцией высоко сенсибилизированных к бактериальной флоре. Прослеживается четкая асимметрия зоны поражения с излюбленной локализацией на коже голеней, кистей, нередко процесс распространяется на боковые поверхности туловища, проявляясь сочнойэритемой, серозными папулами, везикулами, пустулами покрытыми чешуйко – корочками, сопровождается сильным зудом и психоэмоциональным стрессом.
К разновидностям микробной экземы относят паратравматическую (околораневую), формирующуюся в зоне трофических язв, либо на участках повышенной травматизации у больных с варикозным симптомокомплексом, проявляющуюся отечностью, эритемой, инфильтрацией с пустулизацией и экссудацией, сопровождаясь дерматосклерозом, а нередко и тромбофлебитом.
Для себорейной экземы характерно наличие эритематозно–желтоватых пятен, с серовато–беловатыми чешуйками, располагающиеся в зоне волосистой части головы, груди, межлопаточной области, носо–губных складок, ушных раковин, в местах значительного скопления сальных желез. Важную роль в формировании себорейной экземы играет нахождение на коже дрожжеподобных грибов Malassezia furfur .
Сикозиформная экзема – в настоящее время встречается довольно редко, локализуется в области волосистой части лица, гениталий, аксилярных впадин, характеризуясь эритемой, мокнутием, на фоне которой появляются микровезикулы, пустулы.
Монетовидная (нумулярная) – проявляется округлыми бляшками, которые располагаются на коже туловища, конечностей с четкими границами и слегка возвышающимися над поверхностью кожи.
При дисгидротической экземе процесс локализуется на коже кистей, стоп и характеризуется наличием различной степени выраженности эритемы, пузырьков, эрозий и значительного количества серозных и серозно–гнойных корочек [5,11,12,19].
Экзема тилотическая (роговая) клинически проявляется развитием гиперкератоза ладоней и подошв на фоне незначительной эритемы в пред– или климактерическом периоде, что дает основание относить эту форму экземы к кератодермии климактерической Хакстхаузена. Субъективные ощущения, как правило, незначительные и проявляются дискомфортом и болезненностью в период образования трещин.
Комплексная терапия аллергодерматозов направлена на устранение патогенетических механизмов, обусловливающих формирование клинических симптомов болезни. В первую очередь рекомендуется рациональная диетотерапия, включающая молочно–кислые продукты и растительные белки и запрещающая использовать крепкие мясные бульоны, жареные блюда, пряности, а также яйца, кофе, мед, шоколад, цитрусовые, фрукты, шипучие напитки.
Уместно использовать препараты для коррекции биоценоза желудочно–кишечного тракта (бактериофаги, эубиотики, ферменты гепатопротекторы). Предпочтительно назначать кальций пантотенат, пиридоксаль фосфат [1,4,11]. В качестве гипосенсибилизирующих средств используются гемодез, тиосульфат натрия, препараты кальция. Важное место отводится назначению антигистаминных препаратов, к которым следует отнести лоратадин – блокатор Н1–рецепторов.
Противоаллергический эффект развивается в течение первых 30 минут после приема препарата и сохраняется в течение 24 часов. Он не оказывает антихолинергического и седативного действия. Можно назначать детям от 2 лет.
Новейшая разработка – дезлоратадин, также селективно блокирует H1–гистаминовые рецепторы и обладает выраженной противоаллергической, противозудной и противовоспалительной активностью, подавляя каскад различных реакций, поддерживающих развитие воспаления. Назначается детям (старше 12 лет) и взрослым один раз в сутки по 5 мг.
Важное место в лечении аллергодерматозов занимает наружная терапия, направленная на снятие воспаления, сухости кожи при атопическом дерматите (АД) и экссудации при экземе. Поэтому в острой фазе для АД целесообразно применение смягчающих, противовоспалительных кремов, а при экземе – влажно–высыхающих компрессов или примочек. Высоким противовоспалительным, сосудосуживающим, антиаллергическим и антипролиферативным эффектом обладают глюкокортикостероиды (ГКС) в форме мазей, кремов и лосьонов.
Показано, что цитозольными рецепторами в коже и других тканях обеспечивается противовоспалительный эффект. Проникнув в ядро клетки–мишени, ГКС увеличивают экспрессию генов, кодирующих синтез пептидов–липокортинов, которые ингибируют активность фосфолипазы А и тем самым уменьшают образование медиаторов воспаления.
Кроме того, они тормозят синтез гликозаминогликанов, коллагена и эластина, замедляют миграцию в эпидермис клеток Лангерганса, а в дерму – тучных клеток. Сосудосуживающее действие ГКС, предположительно, обеспечивается за счет спазмирования метартериол, а антипролиферативное – за счет торможения синтеза ДНК в клетках базального слоя эпидермиса и фибробластов дермы [2].
По общепринятой классификации наружные ГКС подразделяются на 4 класса, в зависимости от их химического строения и активности: слабый, средний, сильный, очень сильный. Эффективность местных ГКС зависит от правильного выбора лекарственной формы препаратов, определяющей глубину проникновения их в кожу, и методов применения.
Максимальная степень проникновения у мази, меньше – у крема, лосьоны действуют более поверхностно. В настоящее время наибольшую привлекательность как для врача, так и пациента представляют нефторированные ГКС, обладающие наилучшим соотношением эффективность/безопасность, выпускаемые в нескольких лекарственных формах и имеющие ценовую доступность для большинства больных.
Всем этим критериям в полной мере соответствует препарат Латикорт (0,1% гидрокортизона бутират), выпускаемый в виде лосьона, крема и мази и удачно сочетающий в себе высокую терапевтическую эффективность «сильных» фторированных кортикостероидов, обладая при этом минимальными нежелательными действиями.
Экспериментально доказано, что длительное применение «Латикорта» не изменяет профиля концентрации гормонов надпочечников и не вызывает атрофии эпидермиса в связи с отсутствием в его структуре галогенов. Последнее обстоятельство существенно расширяет показания к его применению. Он может длительно наноситься на различные участки кожного покрова в связи с отсутствием побочного действия, свойственного галогенизированным топическим стероидам (гипертрихоз, атрофия и др.).
Ограниченно его можно использовать и на коже лица, где препараты, содержащие фтор и хлор, не назначаются из–за высокой вероятности развития стероидной розацеа, особенно при регулярном и длительном нанесении.
По данным ряда авторов, хороший терапевтический эффект при применении крема «Латикорт» отмечался в тех ситуациях, когда в клинической картине дерматоза превалировали эритема и сухость кожи, а также локализация процесса на лице (себорейный дерматит). У больных с эритематозной формой атопического дерматита, себорейным дерматитом, бляшечным парапсориазом и при эритематозно–сквамозной стадии экземы применение крема «Латикорт» 2–3 раза в сутки привело к значительному уменьшению зуда и эритемы к концу первой недели лечения, а полный регресс высыпаний отмечался в среднем по группе на 19±1,6 день терапии.
Применение крема у больных аллергическим дерматитом позволило достичь клинического излечения к концу 4 недели лечения. Лосьон «Латикорт» использовали у больных в везикулезной стадии аллергического дерматита; при орошении пораженного участка кожи отмечалось клиническое излечение после 3 дней лечения.
При дисгидротической экземе лосьон «Латикорт» применялся как в виде влажно–высыхающих повязок, так и путем орошения пораженных участков кожи 2–3 раза в день. В большинстве случаев мокнутие прекращалось уже на 2–е сутки лечения, и экзематозный процесс переходил в эритематозно–сквамозную стадию, что позволяло продолжить лечение кремом «Латикорт».
При локализации аллергодерматозов на лице препарат «Латикорт» в виде лосьона или крема быстро купировал явления острого воспаления и в течение 3–5 дней приводил к значительному регрессу высыпаний. При инфицировании кожи золотистым стафилококком или липофильными дрожжеподобными грибами рода Pityrosporon , которые осложняют течение аллергодерматозов, необходимо применение комбинированных препаратов, которые обладают как противовоспалительным, так и антибактериальным и антимикотическим действием.
Такими свойствами обладает бетаметазона дипропионат, относящийся к сильным ГКС. Существует его комбинация с гентамицином и клотримазолом. К другим наиболее эффективным и хорошо зарекомендовавшим себя комбинированным препаратам в лечении аллергодерматозов относятся Лоринден С (флюометазон + клиоквенол), Лоринден А (флюометазон + салициловая кислота), Оксикорт (гидрокортизон + тетрациклин).
В тех случаях, когда процесс хронический и сопровождается выраженной инфильтрацией, десквамацией, гиперкератозом и лихенизацией, успешно применяются ГКС, в состав которых входит салициловая кислота, обладающая кератопластическим и сквамолитическим действием и способствующая лучшему проникновению кортикостероидов через чрезмерно ороговевший эпидермис.
Кроме того, она обладает антисептическим действием в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, дерматофитов и плесневых грибов, которые нередко осложняют течение себорейного дерматита.
Литература
1. Бутов Ю.С., Подолич О.А. Атопический дерматит: вопросы этиологии, патогенеза, методы диагностики, профилактики и лечения. РМЖ 2002, т. 10, №4, с 176–180.
2. Гребенюк В.Н. Наружные кортикостероиды в лечении атопического дерматита. Consilium medicum 2003, т.5, №3, с.120–123.
З. Данилова А.А. Экзема, Consilium medicum 1999, т.1, №4, с. 165–168.
4. Данилов С.И., Пирятинская В.А. Топические глюкокортикостероиды нового поколения в наружной терапии дерматозов. РМЖ 2000, т.8, №6, с.257–260.
5. Дифференциальная диагностика кожных болезней/ Беренбейн Б.А., Студеницин А.А. и др.; Под ред. Б.А. Беренбейна, А.А. Студеницина.– 2–е изд., перераб. и. доп.–М.: Медицина. 1989.
6. Ю. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей/Под ред. Скрипкин Ю.К. М., Медицина, 1995; 2:88–96.
7. Кожные и венерические болезни: учебник/Под, ред. Иванова О.Л.–М.:Шико,2002.
8. Кожные болезни и инфекции, передающиеся половым путем: Учебн. пособие/Под, ред. Ю.С. Бутова. М.: Медицина, 2002г.
9. Смолкин Ю.С., Пампура А.Н., Чебуркин А.А. Атопический дерматит у детей: принципы диагностики и рациональной терапии. Лечащий врач, сентябрь2002, №9 с.34–38.
10. Торопова Н.П. Патогенетические основы и ключевые принципы наружной терапии при атопическом дерматите у детей, Вопросы современной педиатрии,2002, т.1, №6, с.80–83.
11. Торопова Н.П., Синявская О.А. Экзема и нейродермит у детей (современные представления о патогенезе, клинике, лечении и профилактике). Свердловск, 1993. 3–е изд., доп.
12. Федоров С.М., Шеклакова М.Н., Пинсон И.Я. Атопический дерматит. РМЖ 2001, т.9, №3–4, с. 153–156. 19–Чистякова И.А. Зудящие дерматозы, Consilium medicum 2002г., т.4, №5, с.224–227
13. Шеклакова М.Н., Масюкова С.А. Нейродермит, Consilium medicum 1999г., т.1, №4, с. 161–165.
14. Hanifm J.M., Cooper K.D. Atopy and atopic dermatitis// J. Am. Acad. Dermatol. 186.