Нужна ли диета гастроэнтерологическим больным?

Нужна ли диета гастроэнтерологическим больным?

Такая постановка вопроса носит дискуссионный характер, но позволяет оценить те тенденции в нутрициологии, гастроэнтерологии и диетологии, которые сложились в последнее десятилетие.

В научной и популярной медицинской литературе встречаются диаметрально противоположные представления о диетологических подходах в комплексном лечении больных с различными хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Многообразие мнений авторов от безусловного применения классических, разработанных в течение многих лет лечебных рационов, до полного отказа от каких-либо рекомендаций по изменению питания больных, объясняемого успешным лечением современными фармацевтическими препаратами.

Лечебное питание или диетическая терапия исторически занимала заметное место в лечении заболеваний органов пищеварения, так как способствовала нормализации сложной деятельности всего желудочно-кишечного тракта. Адекватная диетотерапия способствует развитию процессов адаптации и компенсации нарушенных функций, с ее помощью можно обойти нарушенные звенья обмена веществ, получить иммуномодулирующий, антиоксидантный и другие эффекты.

Вместе с тем среди факторов, предрасполагающих к заболеваниям ЖКТ, нарушения в питании являются частыми и весомыми. Как показало множество эпидемиологических исследований, наиболее частый вид нарушений – это несоблюдение режима питания; нерегулярный прием пищи с промежуткам до 8-12 и более часов. Второй вид нарушений в питании – несбалансированность рациона, когда в течение длительного времени допускается снижение потребления основных пищевых веществ и незаменимых факторов питания. Наиболее часто отмечается недостаток белка, витаминов, растительного жира, пищевых волокон. Одновременно завышено потребление простых сахаров, животного жира, рафинированных продуктов. Упомянутые нарушения в питании могут приводить к нарушению пищевого статуса, снижению адаптационно-компенсаторной функции ЖКТ, изменению секреторной и моторной функции органов пищеварения, что способствует проявлению или обострению хронических заболеваний.

Рассмотрим основные клинические сценарии, которые требуют изменения пищевого рациона.

• Воздействие некоторых нутритивных факторов на патогенез заболеваний. При ряде хронических заболеваний длительное воздействие на организм некоторых нутриентов может влиять на патогенез заболеваний. Например: поступление натрия при гипертензии, кальция – при остеомаляции и высококалорийной пищи – при обменно-алиментарном ожирении.
• Влияние отдельных компонентов рациона на симптоматику заболеваний. Течение болезни может улучшаться или ухудшаться под влиянием отдельных компонентов диеты. Например, натрия – при сердечно-сосудистой недостаточности, белка – при уремии и глютена – при глютеновой энтеропатии.
• Восполнение при помощи диеты различных дефицитов в питании. Коррекция белково-энергетической недостаточности питания с помощью специализированных питательных смесей. Ликвидация витаминно-минеральных дисбалансов при помощи модификации диеты, либо при целенаправленном применении специализированных продуктов и биологически активных добавок к пище, которые находят все более широкое применение во всем мире.
• Лекарственная терапия может изменять потребности организма в определенных питательных веществах. Например, некоторые противосудорожные средства снижают уровни содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови. И, наоборот, некоторые пищевые продукты могут влиять на эффективность лекарственных средств. Например, пищевые продукты, содержащие кальций, образуют комплексы с вводимым перорально тетрациклином и препятствуют его абсорбции.

Следующий аспект проблемы – это каким образом может быть модифицирована диета.

1. Консистенция пищи. Консистенцию пищи можно видоизменять от твердой до пюреобразной и жидкой, в зависимости от состояния пациента.
2. Исключение пищевых продуктов из диеты. Вследствие того, что некоторые пищевые продукты и блюда раздражают желудочно-кишечный тракт больного, их следует исключать из диеты. Обычно это рекомендуется на короткий срок до стихания обострения заболевания.
3. Элиминационная диета применяется для выявления пищевых продуктов, вызывающих развитие аллергических реакций. Молоко, яйца, морские продукты, орехи, семечки, шоколад, апельсины и помидоры, являющиеся самыми распространенными пищевыми аллергенами, исключают из потребления на несколько недель. Если симптомы аллергии ослабевают, пищевые продукты постепенно возвращают в рацион (по одному через определенные промежутки времени), до тех пор пока не будет выявлен аллерген. Следует помнить, что такие диеты должны быть достаточны по содержанию в них полноценного набора питательных веществ.
4. Ограничение или добавление в пищевой рацион определенных питательных веществ.
   • Изменения содержания белка. К диетам с измененным содержанием белка относятся следующие: с низким содержанием белка (при развитии почечной недостаточности), с высоким содержанием белка (при дефиците массы тела); с измененным аминокислотным составом (при некоторых хронических заболеваниях печени и почек); с низким содержанием пуринов (при подагре); без глютена (при глютеновой энтеропатии) и т.д.
   • Диеты с измененным содержанием углеводов ограничивают потребление общего числа углеводов, дисахаридов или моносахаридов. Например, низкое содержание углеводов может потребоваться при развитии демпинг синдрома, развивающегося после операции на желудке.
   • Изменение содержания жира. Диеты с измененным содержанием жира могут ограничивать поступление в организм общего количества жиров (главным образом, триглицеридов), холестерина или того и другого одновременно, либо могут быть обогащены триглицеридами со средней длиной цепи. Используют эти диеты для лечения нарушений липидного обмена разных типов или при синдроме нарушенного всасывания.
   • Изменение поступления энергии. Диеты с изменением калорийности рациона предназначены для снижения массы тела, снижения прибавки массы тела или для поддержания желательной массы тела. Подобные диеты назначают при ожирении, сахарном диабете, нарушениях липидного обмена, кахексии и состоянии гиперметаболизма, обусловленном травмой, инфекционными болезнями или ожогами.
   • Изменение содержания электролитов и минералов. К числу диет с измененным содержанием электролитов или минералов относятся бессолевая диета (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы), диета с низким содержанием калия (при гиперкалиемии), с высоким содержанием калия (при необходимости использования калийвыводящих мочегонных средств), диета с низким содержанием кальция (при мочекаменной болезни) или с высоким содержанием кальция (при остеопорозе) и т.д.

В последние годы все большее внимание нутрициологов привлекают так называемые минорные компоненты пищи, т.е. находящиеся в ежедневном рационе в крайне незначительных количествах. Примером минорных компонентов могут служить биофлавоноиды, вещества суточная потребность в которых на сегодняшний день окончательно не определена. Их биологическое действие находится в процессе изучения, но по видимости минорные компоненты пищи обладают выраженной биологической активностью и их недостаток в питании может приводить к различным патологическим процессам. И соответственно обогащение рациона минорными компонентами способствует нормализации основных жизненно важных функций организма, и, прежде всего желудочно-кишечного тракта.

Закономерно, что с интенсивным развитием фундаментальных исследований в гастроэнтерологии и фармакологии представления и о лечебном питании претерпевают значительные изменения. Приведем несколько примеров современных подходов к диетотерапии гастроэнтерологических больных.

Наибольшие споры обычно вызывает лечение язвенной болезни. Диета как фактор комплексной терапии язвенной болезни применяется столь давно, что стала неотъемлемой частью расхожих представлений об этом заболевании. Если врач не назначит соответствующей диеты по собственной инициативе, то многие больные сами будут просить его дать совет по этому вопросу.

Основная идея диетотерапии в течение многих десятилетий состояла в том, что специфические изменения в питании могут ускорить заживление язвы путем подавления секреции желудочного сока, торможения моторики и предохранения слизистой оболочки от действия повреждающих агентов. Известно, что различные виды пищи вызывают выделение различного количества желудочного секрета. Было выявлено, что наивысшим секреторным эквивалентом обладают мясо, рыба, молочные продукты. Половинное в сравнении с мясом количество кислоты продуцируют овсянка и некоторые зерновые каши и растения, наименьшую стимуляцию желудочного сока вызывают фрукты, белый хлеб, масло и некоторые зерновые. Сырые и вареные овощи вызывают секреторную желудочную реакцию, составляющую 60% от реакции на мясо. Белок сои на 30-40% меньше стимулирует высвобождение соляной кислоты и на 65-75% гастрина, чем мясо. Результаты исследования показывают, что аминокислотный состав белка один из важнейших факторов в регуляции желудочной секреции.

Неизменной частью диет, рекомендуемых при язвенной болезни, являлось молоко, т.к. оно нейтрализует желудочное содержимое. Однако наряду с исследованиями, рекомендующими включение молока в рацион больных еще в 1965 году были опубликованы опытные данные, указывающие на низкое антацидное действие молока на ночную желудочную секрецию. Секреторная реакция на молоко была равна приблизительно 20-35% от максимальной стимулированной секреции. Причем, кислотопродукция достигала максимума через 2-4 часа после приема молока, что часто совпадало со временем возникновения болевого синдрома.

В 70-80-е годы во многих публикациях высказывались сомнения относительно преимуществ щадящих диет по сравнению со свободным питанием. Не было обнаружено различия в отношении способности нейтрализовать желудочное содержимое между щадящей диетой и диетой с включением ранее не применявшихся в диете продуктов: зеленого салата, вареных овощей, бобов, апельсинов, помидоров, зеленого горошка. По заключению клиники Мейо, щадящие диеты не вредны, если используются короткое время, однако, длительное применение этих диет не рекомендуется. Хорошо известно, что при длительном использовании щадящих диет рацион обедняется витаминами, антиоксидантами, микроэлементами, пищевыми волокнами. Кроме того, протертый вариант диеты №1, применяемый в течение десятилетий при обострении язвенной болезни часто приводил к гипомоторным расстройствам толстой кишки, усугублял функциональные запоры, что негативно отражалось на общем состоянии больных.

В связи с пересмотром взглядов ученых на пищевые волокна (ПВ), как на балластные вещества, началось интенсивное изучение их применения в лечебном питании. Огромная заслуга в этом принадлежит выдающемуся ученому А.М.Уголеву, который писал: «Пищевые волокна эволюционно включены в желудочно-кишечную технологию и необходимы для нормального функционирования пищеварительной системы и организма в целом. Эти вещества служат основой для продукции в ЖКТ за счет микрофлоры нескольких групп важнейших веществ витаминов, незаменимых аминокислот, некоторых физиологически активных гормоноподобных веществ».

Помимо этого ПВ адсорбирует кишечное содержимое, снижают концентрацию глюкозы и холестерина в сыворотке крови.

В настоящее время принято ПВ разделять на фракции (см. табл.1).

Сочетание различных фракций ПВ в рационе должно быть естественно сбалансировано. Примером такого соотношения различных фракций ПВ служат пшеничные отруби, в состав которых входят и гемицеллюлоза, и целлюлоза, и пектин, и лигнин.

Диетическими волокна определяются как растительный материал, который резистентен к перевариванию секретами гастроинтестинального тракта. Однако существуют данные, что продукты, содержание ПВ, понижают внутрижелудочную концентрацию желчных кислот, что в условиях регургитации желчи и повреждения слизистой оболочки представляется весьма важным. Волокна не изменяют секрецию соляной кислоты и пептина, но обладают буферным действием.

В ряде экспериментальных и клинических исследований установлено, ПВ уменьшают внутрикишечное давление, действуют на миоэлектрическую активность кишечника, приводя в равновесие пропульсивные и тонические сокращения кишечной мускулатуры, что позволяет рекомендовать их включение в диетотерапию при различных моторных нарушениях пищеварительного тракта.

В последние годы происходит расшифровка сложных аспектов ульцерогенеза и патогенеза язвенной болезни. Установлено, что при недостаточности защитных свойств слизистой оболочки отмечается снижение содержания гликозаминогликанов, дефицит цинка, снижение активности ацетилтрансферазной системы. Ускорение процессов регенерации и профилактику повреждения слизистой гастродуоденальной стенки ряд авторов связывают с повышением концентрации простагландинов в слизистой желудка. Наметившееся снижение заболеваемости язвенной болезнью в экономически развитых странах иногда объясняют увеличением употребления растительных масел, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, служащие субстратом для синтеза простагландинов. В связи этим интересен и перспективен опыт применения в диетотерапии масел, обогащенных полинасыщенными жирными кислотами как в виде специализированных продуктов, так и в составе БАД к пище.

Кроме того, сложный механизм язвообразования, связывают с нарушением состояние гормонального гомеостаза, клеточного и гуморального иммунитета, изменениями местной циркуляции антиокислительной и калликреин-кининовой систем. С целью повышения иммунокоррегирующих свойств диетотерапии в ряде случаев используют обогащение диет полноценными питательными смесями, обеспечивающими оптимальный аминокислотный, витаминный и минеральный состав. При этом все основные принципы диеты – частое дробное питание и оптимальный состав рациона служат целям повышения репаративных процессов и урегулированию секреторной и моторной функции желудка. В то же время принцип механического щажения не должен быть панацеей, его надо соблюдать только на короткий период синдрома раздраженного желудка. В период затихания болевого и диспепсического синдромов можно и нужно расширять диету.

Итак, можно заключить, что характер питания оказывает значительное воздействие на состояние нейрогуморальной регуляции, метаболические процессы, систему антиоксидантной защиты организма больного. В этой связи применение сбалансированной патогенетически адекватной диеты при язвенной болезни необходимо, т.к. пища воздействует на факторы агрессии и факторы защиты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Интерес представляет современный подход к диетическому лечению больных хроническим гастритом. Следует разделить диетотерапевтические подходы для больных с сохраненной и сниженной желудочной секрецией. Диетотерапия хронических гастритов при сохраненной желудочной секреции в период обострения аналогична питанию при язвенной болезни в период стихающего обострения. В случаях же когда снижается секреторная функция желудка развивается гипохлоргидрия, необходимо прежде всего думать о возможности улучшить переваривающую способность желудка с помощью диетотерапии.

В клинической практике при лечении атрофических гастритов с гипохлоргидрией в течение десятилетий применялась заместительная терапия (соляная кислота, желудочный сок) или же предпринимались попытки стимулировать кислотопродукцию (плантаглюцид, препараты кальция, лимонтар). Эти методики не приносили желаемого результата.

В НИИ питания РАМН в течение многих лет разрабатывалась и в настоящее время внедрена в практику методика стимулирования желудочной секреции при помощи однозамещенного глутамата натрия (мононатрий глутамата – МНГ), применяемого в виде добавки к пище. МНГ – пищевая и вкусовая добавка, изученная и рекомендованная Комитетом ВОЗ по пищевым добавкам. Однако, потенцирующий эффект данного вещества на желудочную секрецию впервые изучен в работах Г.К.Шлыгина и Л.С.Василевской. Описанный эффект выражается в увеличении кислотопродукции, а также в значительном пролонгировании секреторного периода, что позволяет рекомендовать включение этого вещества в комплексную терапию больных хроническим атрофическим гастритом в дозе 2,5-3 г в сутки в качестве замены поваренной соли. Опыт клинического применения МНГ превышает 10 лет.

Следующим примером рассмотрим комплексное лечение функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Эти заболевания привлекают к себе все большее внимание в последние десятилетия. По данным многочисленных эпидемиологических исследований различными функциональными расстройствами пищеварительной системы страдает до 50-60% взрослых и до 30-40% детей, обращающихся к врачам-гастроэнтерологам.

В последнем пересмотре Международной классификации болезней, травм и причин смерти перечисляется ряд функциональных заболеваний и синдромов в гастроэнтерологии (см. табл.2).
Причины возникновения и механизмы развития функциональных расстройств достаточно сложны и мало изучены. Можно упомянуть о 3-х основных теориях, рассматриваемых в последние 20 лет: теория нарушения двигательной активности желудочно-кишечного тракта, теория психогенного влияния на активность ЖКТ и теория нарушенного восприятия ноциоцептивных импульсов.

Функциональные заболевания часто относят к категории болезни цивилизации и в определенной степени к алиментарно зависимым состояниям (т.е. развивающихся на фоне нарушения питания). И основой любого лечения является регламентация режима жизни и диеты пациентов, а также целенаправленное применение биологически активных добавок к пище на фоне рекомендованной фармакотерапии. Хорошим примером комплексного подхода к терапии функциональных расстройств является схема предложенная Севертом и в дальнейшем усовершенствованная для лечения рефлюксной болезни (см. табл.3).

Особое значение в питании при функциональных расстройствах придается ПВ. Если при эпидемиологическом анализе выявлено, что существует прямая зависимость между потреблением ПВ жителями различных стран и распространенностью рака толстой кишки, синдрома раздраженной толстой кишки, функциональных запоров и дисбактериоза толстой кишки. Заболеваемость достоверно ниже в странах с потреблением ПВ выше 35 г в сутки.

Лечение функциональных запоров проблема сложная, требующая терпения и от пациента, и от врача. Применение слабительных препаратов чревато развитием привыкания и различными нежелательными побочными эффектами. Основой лечения должно быть то, что медикаментозную терапию запоров следует рассматривать только как дополнение к диетотерапии и общегигиеническим нормам поведения: физически активный образ жизни, восстановление регулярности акта дефекации.

В разработке рациона следует помнить, что все продукты можно разделить на 3 группы по их действию на опорожнение толстой кишки (см. табл.4). В таблице 5 приведены основные принципы построения диеты для больных страдающих синдромом функциональных запоров.

Важным фактором, который необходимо учитывать при лечении функциональных запоров является наличие дисбиотических нарушений. Несмотря на то, что прямых данных, указывающих на значимость дисбактериоза в этиопатогенезе функциональных заболеваний до настоящего времени нет, наличие дисбаланса в микробном пейзаже толстой кишки при стазе является установленным фактом. Эти данные подтверждены и на экспериментальных исследованиях на безмикробных животных, у которых время транзита по пищеварительному тракту увеличивается в 1,7-2 раза по сравнению с конвенциональными здоровыми особями.

Доминирующей группой бактерий, характерной для эубиоза здоровых лиц являются анаэробы – бифидобактерии, бактероиды – их до 90-98%. Аэробы и условно-анаэробные бактерии (кишечная палочка, лактобациллы и др.) – от 5 до 10%. В норме микроорганизм и его микрофлора находятся в состоянии динамического равновесия. Наибольшая плотность обсеменения в толстой кишке – от 2 млрд. микробных клеток в 1 г содержимого слепой кишки до 400 млрд. на 1 г содержимого прямой кишки. Клинические исследования показывают, что при нарушениях опорожнения толстой кишки происходит изменение микробного пейзажа за счет уменьшения бифидо- и лактобактерий и роста условнопатогенной флоры. Наши исследования по изучению функциональных запоров показывают, что улучшение микробиоценоза – необходимое условие в лечении функциональных расстройств ЖКТ, и оно возможно при условии ликвидации стаза в пищеварительной системе.

Какие же препараты или специализированные продукты используются в лечении дисбиотических нарушений. Это пробиотики, состоящие из живых микроорганизмов или продуктов микробного происхождения, которые способствуют сохранению или восстановлению нормального состава кишечной микрофлоры.

Препараты, состоящие из нескольких пробиотиков, называют симбиотиками.
Вещества немикробного происхождения, стимулирующие рост, развитие и метаболизм нормальной микрофлоры, в большинстве своем не абсорбирующиеся в кишечнике, относят к пребиотикам (пребиотики – стимуляторы пробиотиков).

Комплексные препараты, включающие пре- и пробиотики, относят к синбиотикам.
Завершая тему диетотерапии при функциональных заболеваниях необходимо отметить, что большое внимание привлекают минорные компоненты пищи, о которых уже упоминалось. Скорее всего они участвуют в процессе высвобождения гастроинтестинальных пептидных гормоноподобных соединений, оказывающих регуляторное влияние на все сложнейшие функции пищеварительной системы.

Самой сложной проблемой клинической диетологии оказывается разработка индивидуальных диет для пациентов со сложной сочетанной патологией. Однако наличие развитой пищевой индустрии, расширение спектра специализированных диетических продуктов и биологически активных добавок к пище, а также разработка компьютерных программ по оценке пищевого статуса и подбору индивидуальных рационов способствует улучшению работы врача-диетолога, позволяет нам с оптимизмом смотреть в будущее и на вопрос о необходимости диеты гастроэнтерологическим больным отвечать утвердительно с позиций современной нутрициологии.

Лекция на XVI школе-семинаре «Современные проблемы физиологии и патологии пищеварения, Пущино-на-Оке, 14-17 мая 2001 года, опубликовано в Приложении №14 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии «Материалы XVI сессии Академической школы-семинара имени А.М. Уголева «Современные проблемы физиологии и патологии пищеварения», 2001, том XI, №4, стр. 136-142

Таблица 1.

Фракции пищевых волокон 

• Целлюлоза – полисахариды клеточной стенки, неразветвленные полимеры глюкозы
• Лигнин – неуглеводные вещества клеточной стенки, фенилпропановые полимеры
• Гемицеллюлоза – полисахариды клеточной стенки, дериваты разных пентоз и гексоз
• Пектины – полимеры галактуроновой кислоты с боковыми целями

Таблица 2.

Классификация функциональных расстройств
желудочно-кишечного тракта

Расстройства пищевода

1. Чувство подкатывания комка к горлу
2. Синдром руминации (срыгивание и пережевывание пищи)
3. Функциональная боль в груди
4. Функциональная изжога
5. Функциональная дисфагия
6. Неустановленные функциональные расстройства пищевода

Расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки

1. Функциональная диспепсия, напоминающая язвенную болезнь
2. Функциональная диспепсия, связанная с нарушением двигательной активности желудочно-кишечного тракта
3. Функциональная диспепсия неустановленного характера
4. Аэрофагия

Расстройства кишки

1. Синдром раздраженной кишки
2. Функциональное вздутие живота
3. Функциональный запор
4. Функциональная диарея
5. Функциональные нарушения кишки неустановленного характера

Функциональные боли в животе

1. Синдром функциональных болей в животе
2. Функциональные боли в животе неустановленного характера

Расстройства желчевыводящей системы

1. Дисфункция желчного пузыря
2. Дисфункция сфинктера Одди

Расстройства аноректальной области

1. Функциональное недержание кала
2. Функциональные боли в аноректальной области
3. Дисхезия (затруднения при дефекации)
4. Функциональные расстройства аноректальной области неустановленного характера

Таблица 3. 

Схема комплексного лечения рефлюксной болезни (на основе R.SIEWERT ET ALL)

1. Мероприятия, способствующие усилению сокращений нижнего пищеводного сфинктера
   1. Белковая пища
   2. Медикаменты: антациды, прокинетики, Н2-блокаторы, омепразол
   3. Психотерапия методом биологической обратной связи
2. Исключение факторов, тормозящих сокращения нижнего пищеводного сфинктера
   1. Жирная пища
   2. Никотин, алкоголь
   3. Некоторые лекарства (холинолитики, атропиноподобные)
3. Исключение факторов, повышающих внутрибрюшное давление
   1. Прием пищи малыми порциями, медленно, не заглатывать воздух, не есть поздним вечером. Исключить продукты, способствующие газообразованию. Снижение избыточной массы тела.
   2. Избегать тесной одежды. Приподнятое положение верхней части тела во сне
   3. Лечение запоров

Таблица 4 .

Воздействие продуктов на функцию опорожнения толстой кишки

Цельное молоко может вызывать запоры. Однако, у лиц с врожденным или приобретенным дефицитом в кишечнике фермента лактазы (необходимого для переваривания молочного сахара), прием молока вызывает поносы.

Таблица 5.

Принципы диетотерапии при функциональных запорах

• Частое дробное питание
• Повышение содержания продуктов, стимулирующих опорожнения кишечника
• Увеличение квоты пищевых волокон в диете
• Исключение продуктов, богатых эфирными маслами (редька, лук, чеснок)
• Уменьшение потребления продуктов, богатых холестерином
• Пища не измельчается
• Употребление до 2-х литров свободной жидкости в день
• Употребление специализированных кисломолочных продуктов с наличием лакто- и бифидофлоры