Проведено клиническое изучение безвредности и эффективности препарата бифидумбактерина-форте, включающего сорбционный материал - косточковый активированный уголь и бифидобактерии, на контингенте больных хирургического профиля с врожденной и приобретенной патологией кишечника, сопровождающейся дисбиозом кишечника.
Бифидумбактерин-форте сравнивали с коммерческим бифидумбактерином, в контрольной группе детей пробиотики не назначали.
Под наблюдением находились три группы больных, сопоставимых по нозологическим формам, степени тяжести заболеваний, по объему и этапности хирургического вмешательства, по методике дооперационного и послеоперационного ведения, возрасту, полу и наличию сопутствующих заболевании. Были обследованы 60 детей с врожденными и приобретенными заболеваниями кишечника, нуждающихся в хирургическом лечении. Исследования больных проводили методом слепого наблюдения. После расшифровки примененных препаратов больные были распределены на следующие три группы:
- группа 1 (20 человек): опытная, включающая детей, получавших бифидумбактерин-форте;
- группа 2 (20 человек): контрольная 1, включающая детей получавших коммерческий бифидумбактерин;
- группа 3 (20 человек): контрольная 2, включающая детей, получавших плацебо.
Диагноз основывался на изучении клинической симптоматики и данных рентгенологического обследования, манометрии, гистохимического обследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки, лабораторного подтверждения дисбиоза кишечника.
Все хирургические больные неоднократно лечились антибиотиками; 24 ребенка до исследования оперировались по поводу пороков развития кишечника. Сложность операций в группах была примерно одинаковой и оценивалась как сложность высокой и средней степени. Для профилактики гнойных осложнений у всех больных проводилась двухдневная дооперационная подготовка кишечника, которая заключалась в назначении малошлаковой, жидкой диеты, метронидазола из расчета по 25 мг/кг в сутки и очищения дистальных отделов толстого кишечника сифонными клизмами с l%-ным раствором хлористого натрия. Больные, поступившие в тяжелом состоянии, которое определялось степенью интоксикации в результате основного заболевания, требовали проведения более интенсивной дооперационной подготовки: назначения парентерального питания, проведения дезинтоксикационной терапии, коррекции водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного состояния, а также применения антибактериальных средств. Первичные бактериологические исследования фекалии на состав микрофлоры и предмет выявления дисбиоза кишечника проводили за 5 суток до операции; заключительное исследование микрофлоры фекалий — через 1—2 дня после окончания приема курса эубиотиков.
Лечение больных с включением бифидумбактерина-форте, коммерческого бифидумбактерина или плацебо проводились по одинаковой схеме: препараты назначали после посевов фекалий за 5 дней до операции, затем через 2—4 суток после операции продолжали лечение пробиотиками на протяжении 9 дней. Дозирование препаратов осуществлялось по схеме, разработанной в нашей клинике, и в соответствии с программой исследования: детям от 3-х месяцев до 1 года назначали по 5 доз один раз в день, от 1 года, до З-х лет по 10 доз в день в один прием, от 3-х лет. и старше— по 15 доз однократно в день. Средняя продолжительность курса лечения у всех детей составила 14 дней. Препараты назначали через 15—30 минут после приема жидкой пищи, а дети до 1 года препарат получали во время кормления.
Пробиотики представлены АО "ПАРТНЕР" и подвергнуты контролю в ГИСК им. Л.А. Тарасевича
Все больные после хирургического вмешательства в течение 2—4-х суток находились на полном парентеральном питании, гипербарической оксигенации и антибактериальной и симптоматической терапии. Антибактериальная терапия после операции проводилась только парентеральным путем на протяжении 7—10 дней у больных, которые не имели осложнений. Использовали схему, принятую в клинике: комбинация антибиотиков-аминогликозидов с полусинтетическими препаратами пенициллинового ряда (гентамицин или бруламицин из расчета 3—4 мг/кг и оксациллин или ампициллин из расчета (80—100 мг/кг). У 10 детей, имевших серьезные послеоперационные осложнения, антибактериальная терапия продолжена до 14 дней с применением комбинации метрогила {по 5—7 мг/кг) и цефалоспоринов (кефзол, цефатоксим из расчета по (50—80 мг/кг).
При сравнении клинического течения ближайшего послеоперационного периода в исследуемых группах критериями клинического состояния организма являлись: уменьшение интоксикации, нормализация общеклинических и биохимических показателей крови и мочи, более быстрое восстановление пассажа по кишечнику, улучшение состояния микробиоценоза кишечника, нормализация работы кишечника, качественные и временные характеристики заживления ран, боли в животе, сроки пребывания в отделении интенсивной терапии и перевода на парентеральное питание, длительность пребывания в стационаре.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАВШИХ БИФИДУМБАКТЕРИН-ФОРТЕ
Группа детей, получивших в комплексе лечения бифидумбактерин-форте, состояла из 20 детей (в возрасте от 3-х месяцев до 1 года — 4 детей, от 1 года до 3-х лет — 9, от 3-х лет и старше — 7). По нозологическим формам больные разделились следующим образом: пороки развития толстой кишки (болезнь Гиршпрунга, долихосигма) — 12 детей, аноректальные пороки (атрезии заднего прохода и прямой кишки со свищами) — 5 детей, травма прямой кишки — 1 ребенок, абсцесс печени — 1 ребенок, язвенно-некротический колит с перфорацией толстой кишки — 1 ребенок. Сопутствующие заболевания и осложнения основного заболевания желудочно-кишечного тракта при обследовании попутно выявлены у 17 детей (хронический неспецифический колит, энтероколит, дискинезия желчевыводящих путей, рефлюкс-эзофагит, анемия, гипотрофия, вторичная ферментопатия). Тяжесть состояния больных до операции оценивали по выраженности острой или хронической интоксикации, связанной со степенью обструкции кишечника, длительностью заболевания, возрастом больных, наличием или отсутствием сопутствующих заболеваний. В тяжелом состоянии до операции поступило 4 детей, среднетяжелое течение заболевания зафиксировано у 10, легкое течение отмечено у 6. У всех детей имелись дисфункциональные нарушения толстого и тонкого кишечника: запоры — у 6 детей, неустойчивый стул — у 11, чередование запоров и парадоксальных поносов — у 2, поносы — у 1 ребенка. Все дети оперированы. У 7 детей выполнены резекции участков ободочной кишки с наложением толстокишечных анастомозов, у 5 детей проведены операции анопроктопластики на отключенном кишечнике, у 5 детей наложены лечебные колостомы и у 3-х — колостомы закрыты путем наложения толстокишечных анастомозов.
У 18 (90%) больных опытной группы отмечалось гладкое течение послеоперационного периода. На вторые сутки после операции уменьшалась тахикардия, увеличивалась двигательная активность детей, восстанавливалась перистальтика кишечника у больных, перенесших операции на отключенном кишечнике. На третьи сутки все больные переводились на энтеральный прием жидкостей с использованием пробиотика бифидумбактерин-форте. К четвертым суткам после операции ликвидировался парез кишечника, уменьшались боли в животе, нормализовалась температура тела, больных в полном объеме переводили на питание через рот. Средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии больных, не имевших осложнений, составила 2,5 дня. Воспалительных изменений в общих анализах крови и мочи не отмечено. Изменений содержания основных электролитов калия и натрия в плазме крови не выявлено. Раны зажили первичным натяжением. Нормализация стула к 3—4-му дню произошла у 12 детей; у б детей, после обширных резекций толстой кишки, возникла необходимость в восстановительном лечении более длительное время. Средняя продолжительность лечения в стационаре после операции составила 13,5 дней.
У 2-х (10%) больных этой группы развились послеоперационные осложнения. У одного больного с субтотальной формой болезни Гиршпрунга, произошла перфораций ободочной кишки с развитием перитонита, нагноение послеоперационной раны и формирование наружного толстокишечного свища. Перфорация толстой кишки обусловлена ишемическим состоянием оставшихся отделов толстой кишки в результате ее недостаточного кровоснабжения. У одного ребенка с абсцессами печени отмечалось более напряженное течение послеоперационного периода. Описанное осложнение к применению пробиотика отношения не имеет. Переносимость препарата бифидумбактерин-форте у всех больных была хорошей, аллергических реакций не отмечено. Отмены препарата не проводили.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ КОММЕРЧЕСКИМ БИФИДУМБАКТЕРИНОМ
Контрольная группа состояла из 20 детей с хирургической патологией кишечника, сравнимой с опытной группой. В возрасте от 3 мес. до 1 года было 3 детей, от 1 года до 3-х лет — 8, от 3-х лет и старше — 9 детей. В этой группе были дети с пороками развития толстой кишки (13 детей), аноректальными пороками — 6 и травмой прямой кишки — 1 ребенок. Сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта до операции отмечались у 16 детей и почти соответствовали по нозологии основной группе. Тяжелые формы течения заболеваний при поступлении отмечены у 6 детей, среднетяжелое и легкое течение определено у 14 детей.
Все 20 детей этой группы оперированы. У 8 выполнены резекции толстой кишки с наложением толстокишечных анастомозов, у 4-х — проведены операции анопроктопластики и леваторосфинкеропластики, у 5 детей — ликвидированы колостомы путем наложения кишечных анастомозов, у 3-х — созданы лечебные колостомы. У всех детей, обследованных до операции, выявлен выраженный дисбиоз кишечника с преобладанием условно-патогенных микроорганизмов.
Терапевтическая эффективность применения коммерческого бифидумбактерина определялась по динамике клинических признаков, данных лабораторного и бактериологического исследований. У 11 (55%) детей этой группы ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника после резекции участков толстой кишки (отхождение газов, стул, отсутствие застоя в желудке, уменьшение болей в животе) соответствовало таким показателям в опытной группе, но с задержкой динамики улучшения состояния на 2—3 дня. На такое время задерживался перевод больных на полное энтеральное питание. К 4—5-м суткам после операции нормализовалась температура тела. У больных, которых оперировали на отключенном кишечнике (анолроктопластика), различий в основных параметрах клинических показателей в сравнении с опытной группой (где изучали бифидумбактерин-форте) не было. Раневой процесс протекал без осложнений. Положительная динамика отмечалась в общих и биохимических анализах крови. Среднее пребывание в палате интенсивной терапии составило 3,5 дня.
Формирование нормального стула по окончании лечения коммерческим бифидумбактерином отмечено только у 6 (30%) детей. Средний послеоперационный койко-день у этих детей составил 15 дней.
У 4-х (20%) детей этой группы возникли осложнения, связанные непосредственно с операцией. Двое детей имели нагноение участков послеоперационных ран, у одного ребенка на 6-е сутки после операции развилась ранняя спаечная кишечная непроходимость, для ликвидации которой потребовалась повторная операция. Еще у одного ребенка была эвакуирована гематома в области раны. Таким образом, из 4-х случаев осложнений у 2-х детей имелись нагноения. К 5-м суткам после операции ликвидировался парез кишечника и уменьшались боли. Выздоровление этих детей наступило на 5—6 дней позже, чем при применении бифидумбактерина-форте; они требовали назначения или смены антибактериальных препаратов. После окончания курса применения коммерческого бифидумбактерина полной нормализации кишечной флоры не наступило ни у одного больного.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ, ПОЛУЧАВШИХ ПЛАЦЕБО ВМЕСТО ПРОБИОТИКОВ
Эта группа состояла из 20 детей. Основным методом лечения был оперативный (хирургический) в сочетании с базисной терапией без применения пробиотиков. В возрасте от 3-х мес. до 1 года лечилось 2-е детей, от 1 года до 3-х лет — 9, от 3-х лет и старше — 9. Больных с пороками толстого кишечника было 12 детей, с аноректальными пороками — 7 и с травмой прямой кишки — 1 ребенок. У 7-х детей выполнены радикальные операции с резекцией толстой кишки и наложение кишечных анастомозов, у 5 — проведены операции закрытия колостом путем создания толстокишечных анастомозов без резекции кишечника, у 5 детей — апопроктопластика и у 3-х сформированы лечебные колостомы. Сопутствующие заболевания выявлены у 16 (80%) обследуемых детей. Тяжелая форма течения заболевания до операции зафиксирована у 4-х детей, средняя и легкая формы — у остальных детей в равном соотношении. При первичном бактериологическом обследовании микроэкологические изменения в кишечнике больных детей соответствовали таким изменениям в двух первых группах и зафиксированы у всех 20 детей.
У 8 (40%) больных, перенесших операции, восстановление нормального пассажа по желудочно-кишечному тракту наступало на 4—5-е сутки. У них сохранялся застой в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, отмечались позывы на рвоту, более длительно удерживалась повышенной температура тела (до 7 суток). Парез кишечника и боли в животе сохранялись до 7 суток. Затягивался перевод на полное энтералъное питание до 5—б суток. Состояние больных требовало применения дополнительных лечебных мер по стимуляции перистальтики (клизмы, инъекции раствора прозерина, электропроцедуры, обезболивание). Изменения показателей водно-электролитного обмена обусловили более продолжительное применение постоянной медикаментозной коррекции.
У 4-х (20%) больных после операции возникли осложнения: у 2-х детей — ранняя спаечная кишечная непроходимость. Им потребовались повторные операции.
У 18 больных раны зажили первичным натяжением. Воспалительных изменений в анализах крови не выявлено. Формирование нормального стула наступило только у 5 (25%) де ей на 5—6-Й день. У остальных стул оставался неустойчивым в течение всего времени нахождения в стационаре. Среднее пребывание в больнице после операции удлинилось до 16,3 дней. У 2-х детей было обнаружено нагноение послеоперационной раны, которое характеризовалось интоксикацией, лихорадкой, усилением пареза кишечника. После хирургического лечения осложнений состояние больных улучшилось.
ИССЛЕДОВАНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА
При проведении микробиологических исследований фекалий больных до и после введения препаратов пробиотиков осуществляли идентификацию и количественное определение бифидобактерий, лактобацилл, кишечных палочек, в том числе гемолитических и со слабо выраженными ферментными свойствами, условно-патогенных энтеробактерий, гемолитических стафилококков и грибов рода Candida. До лечения во всех группах микроэкологические изменения выявлены у 100% больных.
Количество бифидобактерий в фекалиях составило < 105 м.к./г (микробных клеток в 1 г фекалий) у 42-х обследованных, у остальных 18 человек этот показатель не превышал 106 м.к./г (микробных клеток —м.к. — в 1 г ( 106м.к./г у 36 и 107 м.к./г — у 24-х больных.
Общее уменьшение количества кишечных палочек, ниже 106 м.к./г выявлено у 9 больных; в остальных случаях этот показатель колебался в пределах 106—108 м.к./г. Из них в 67% высевались кишечные палочки с измененными свойствами (гемолизирующие, измененная ферментация).
Условно-патогенные микроорганизмы группы энтеробактерий выявлены в различных ассоциациях и с высоким титром, выше 103 м.к./г, у 51 ребенка (85%).
При применении бифидумбактерина-форте в группе 1 после окончания лечения отмечено увеличение содержания в кале бифидобактерий более 108 м.к./г у 6 и более 109 м.к./г у 13 больных (Р<0,05). Лактобациллы обнаруживали в количестве 107 м.к./г у 14 больных, у 6 человек этот показатель оставался на уровне > 106 м.к./г. Необходимо отметить, что увеличение количества лактобацилл в кале у детей практически во всех случаях совмещалось с увеличением числа бифидобактерий на один-два порядка. Содержание кишечных палочек нормализовалось у всех детей, при этом процент палочек с измененными свойствами снизился до 15 (Р<0,05).
Удельный вес условнопатогенных микроорганизмов (энтеробактерий и гемолизирующих стафилококков) с исходного уровня (85%) уменьшился после применения бифидумбактерина-форте до 35%, при этом их количественное содержание выше 103 м.к./г регистрировали только у 3-х больных (15%).
Тенденции к снижению высеваемости грибов рода Candida не отмечалось.
Таким образом, в результате применения препарата был достигнут уровень нормализации (более 109 м.к./г) бифидофлоры в 100% , лактобацилл (более 108 м.к./г) — в 70% случаев. Содержание кишечных палочек нормализовалось в 100% случаев значительным уменьшением до 15% эшерихий с измененными ферментными свойствами.
Число больных, у которых высевали условнопатогенные бактерии, уменьшилось до 35% с тенденцией к снижению количественного содержания условнопатогенных бактерий.
В контрольной группе 2, где применяли коммерческий бифидумбактерин, повышение содержания бифидобактерий после окончания приема препарата до 107 м.к./г было достигнуто у 14 больных и до 108 м.к./г в 6 случаях. Если за норму для детей принимать показатель 108 м.к./г, то коррекция микробиоценоза по бифидофлоре составляет 30% (Р<0,05).
Содержание лактобацилл после завершения лечения по сравнению с исходным существенно не изменилось и составляло 105—106 м.к./г у 12 больных и 107 м.к./г у 8 больных, а кишечных палочек по сравнению с исходным нормализовалось до показателя выше 106 м.к./г в 100% случаев и составило >106 м.к./г у 12 больных и от 107 до 108 м.к./г у 8 больных. Удельный вес условно-патогенных микроорганизмов в группе не снизился, но наблюдали заметное уменьшение количественного показателя. Так, содержание клебсиелл только в 2-х случаях сохранилось выше103 м.к./г, гемолизирующих стафилококков у 2-х больных. Содержание грибов рода Candida по сравнению с исходным не изменилось.
Таким образом, в результате применения коммерческого бифидумбактерина был достигнут уровень нормализации бифидофлоры >108 м.к./г в 30% случаев, лактобацилл >107 м.к./г в 40% случаев с определенной тенденцией к увеличению.
Содержание кишечных палочек нормализовалось в 100% случаев по нижней границе нормы (106 м.к./г) с тенденцией к увеличению показателя. Количество эшерихий с измененными ферментными свойствами снизилось до 20% по сравнению с исходными 67%. Содержание условнопатогенных микроорганизмов тенденции к снижению не имело, однако наблюдалось уменьшение количественного показателя до 10,3 м.к./г в 75% случаев. В группе, получавшей плацебо, к концу лечения существенного повышения содержания бифидофлоры и лактофлоры не наблюдали.
Показатели содержания эшерихий в фекалиях больных изменились в сторону повышения и достигли 106 м.к./г в 70% и выше 107—108 м.к./г в 30% случаев. Уменьшение количества кишечных палочек с измененными свойствами не наблюдалось. Удельный вес условно-патогенных микроорганизмов и их количественные характеристики не изменились.
Наблюдали повышение содержания грибов рода Candida по сравнению с исходным.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основе полученных данных сравнительного исследования можно отметить более высокую клиническую эффективность бифидумбактерина-форте. Это положение подтверждается тем, что применение нового пробиотика наряду с другими лечебными мерами у детей с врожденными пороками и заболеваниями кишечника и аноректальной зоны позволило добиться оптимального течения ближайшего послеоперационного периода, уменьшения количества послеоперационных осложнений, сокращения сроков пребывания, как в отделении интенсивной терапии, так и в стационаре. Положительное влияние препарата на микробиоценоз кишечника способствовало более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и сокращению периода адаптации оперированного кишечника.
Клиническая апробация препарата бифидумбактерина-форте позволяет рекомендовать его к практическому применению у детей с врожденными пороками и заболеваниями кишечника как с целью подготовки к операции, так и в ближайшем и отдаленном периодах после операции у детей трехмесячного возраста и старше.
Обоснованным может быть применение препарата у больных с высоким риском послеоперационных осложнений с включением антибиотиков в схему предоперационной подготовки и лечения после операции.
ПРИМЕР ПРИМЕНЕНИЯ БИФИДУМБАКТЕРИНА-ФОРТЕ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Больным с хирургической патологией кишечника препарат назначают внутрь за 5 суток до намеченной операции. Детям от 3 мес. до 1 года по 5 доз один раз в день, от 1 года до 3 лет по 10 доз в день в один прием, от 3 лет и старше по 15 доз однократно в день. Препарат больным вводят через 15—20 мин после приема жидкой пищи, а детям до 1 года — во время кормления.
За двое суток до операции назначают бесшлаковую или малошлаковую диету, по объему жидкости соответствующую физиологическим потребностям больного. Одновременно с диетой проводят деконтаминацию кишечника метронидазолом (метрогил, трихопол) из расчета по 25 мг/кг в сутки. Механическую очистку кишечника проводят с помощью очистительных или сифонных клизм с 1%-ным раствором хлористого натрия. Дополнительно дают слабительные средства: масло вазелиновое, магнезиальное молоко, гуталакс, кафиол и др.
При выраженной интоксикации проводят инфузионную терапию с учетом коррекции выявленных нарушений: назначают полное или частичное парентеральное питание, деэинтоксикационное лечение, корректируют водно-электролитный обмен, при необходимости проводят антибактериальную терапию.
После хирургического вмешательства больным назначают полное парентеральное питание в течение 2—4-х суток, симптоматическую терапию. Антибиотики в послеоперационный период применяют в течение 5—7 суток, при необходимости. Для этого используют комбинацию аминогликозидов с полусинтетическими препаратами пенициллинового ряда.
Наряду с назначенным лечением параллельно проводят коррекцию микробиоценоза кишечника бифидумбактерином-форте. С момента появления перистальтики кишечника и уменьшения застойного содержимого в желудке препарат применяют через рот. Курс лечения после операции продолжают на протяжении 9—10 дней.
В случаях появления послеоперационных осложнений и ухудшения самочувствия больных курс лечения продлевают до нормализации состояния.
Источник: https://disbak.ru/nauchnye-publikatsii/opyt-primeneniya-bifidumbakterina-forte-v-detskoy-hirurgicheskoy-praktike.html
© ГастроПорта
