Препараты пробиотики, пребиотики и синбиотики в терапии и профилактике кишечных дисбактериозов (Часть 1)

Введение.

В настоящее время препараты с пробиотической функцией широко применяются для коррекции нарушенной нормальной микрофлоры человека. Нормальная микрофлора рассматривается как качественное и количественное соотношение популяций микробов отдельных органов и систем, поддерживающих биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие организма хозяина, необходимое для сохранения здоровья.

В зарубежной литературе принято обозначать нормальную микрофлору термином микробиота. Однако до настоящего времени в литературе помимо термина микробиота употребляются такие аналоги этого понятия как «нормальная микрофлора », «нормобиоценоз», «эубиоз», «микробная экология». Нормофлора (микробиота) включает сотни разнообразных видов с общим численным составом более 1011–1013 клеток, причем видовой состав и популяционный уровень различных видов микроорганизмов зависит от локализации биотопа [1-4,14,18,27,29-30].
Нормальная микрофлора выполняет ряд важных функций, обеспечивающих колонизационную резистентность открытых полостей организма, антитоксическое действие, поддержание оптимального уровня метаболических и ферментативных процессов, иммунного статуса, антимутагенной и антиканцерогенной активности и др.(табл.1).

Таблица 1. Функции микробиоты (нормальной микрофлоры) 





Функция

Механизм реализации


Колонизационная резистентность

Межмикробный антагонизм (продукция органических кислот, перекиси водорода, мурамидазы, бактерицинов, микроцинов и других антагонистически активных веществ).
Активация иммунной системы (индукция синтеза иммуноглобулинов, лизоцима, интерферона, цитокинов).


Детоксикационная,
антимутагенная и антиканцерогенная

Гидролиз продуктов метаболизма белков, липидов, углеводов, деконъюгация желчных и гидроксилирование жирных кислот, инактивация гистамина, ксенобиотиков и проканцерогенных веществ.


Синтетическая

Образование аминокислот, витаминов, гормонов,
биоактивных аминов и других биологически активных веществ.


Пищеварительная

Усиление активности ферментов, пищеварительной и моторной функции желудочно-кишечного тракта.
 В проявлении антагонистического эффекта нормальной микрофлоры, независимо от органических кислот, синтезируемых бактериями, имеют значение микробный лизоцим (мурамидаза), перекись водорода и антибиотикоподобные субстанции – микроцины, обладающие широким спектром антагонистической активности и составляющие группу «естественных» антибиотиков [2,27,29-30]. За последние годы широко изучены иммуномодулирующие свойства нормальной микрофлоры кишечника. Бифидо- и лактобактерии способны воздействовать на различные звенья иммунной системы, регулируя неспецифический и специфический клеточный и гуморальный иммунитет [3-4,26].

Нарушения качественные или количественные нормальной микрофлоры относят к дисбактериозам, которые в зарубежной литературе обозначаются как микроэкологические нарушения. Возникающие у человека микроэкологические нарушения в нашей стране принято называть термином “дисбактериоз”. Однако устоявшегося определения термину “дисбактериоз” пока не найдено. Для клиницистов нашей страны этот термин понятен и ассоциируется с микроэкологическими нарушениями.

В связи с этим нами сочтено целесообразным сохранить этот термин и продолжать им пользоваться, хотя он и спорный. Таким образом, дисбактериоз кишечника - это клинико-лабораторный синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций, который характеризуется изменением качественного и/или количественного состава нормофлоры определенного биотопа, а также транслокацией различных ее представителей в несвойственные биотопы, а также метаболическими и иммунными нарушениями, сопровождающимися у части пациентов клиническими симптомами.
В настоящее время как в зарубежной, так и в отечественной литературе широко употребляется термин “синдром избыточного бактериального роста” (bacterial overgrowth syndrome) по отношению к тонкой кишке.

Следует отметить, что этот термин не является полным аналогом понятия “дисбактериоз”, а означает один из вариантов кишечного дисбактериоза, а именно, транслокацию условнопатогенной микрофлоры в тонкую кишку из других биотопов с последующим их ростом и развитием.

Значительные качественные и количественные изменения в составе нормальной микрофлоры могут быть вызваны действием всевозможных стрессов, широким и бесконтрольным применением антибактериальных препаратов, лучевой и гормональной терапией, наличием гнойно-воспалительных процессов и др. Важно отметить, что дисбактериоз кишечника, как правило, является вторичным, сопутствует развитию основного заболевания.

Первичный диагноз «дисбактериоз кишечника» не корректен, это мешает уточнению основного заболевания и назначению адекватной терапии больному.
При развитии микроэкологических и иммунных нарушений организма селективное преимущество приобретают условнопатогенные микробы, среди которых обнаруживаются клоны, несущие гены лекарственной устойчивости и генетические детерминанты “островов” патогенности, ассоциированные с адгезивными, цитотоксическими и энтеротоксическими свойствами бактерий [2].

Формирование и развитие таких клонов особенно выражено при бесконтрольном назначении антибиотиков, к которым устойчив патогенный клон бактерий, несущих в своем геноме детерминанты “островов” патогенности. В результате генетического обмена у бактерий при селективном давлении такого антибиотика может происходить не только размножение устойчивых к данному антибиотику условнопатогенных бактерий, но и образование патогенезированных штаммов других видов микроорганизмов. Отрицательные проявления условнопатогенных микроорганизмов представлены в табл.2.

Таблица 2. Отрицательные проявления условнопатогенной микрофлоры







Функция

Механизм реализации


Источник инфекции

Гнойно-септические и др. болезни


Сенсибилизирующая

Аллергические проявления (аллегодерматозы, нейродермиты и др.)


Банк генов, часто ассоциированных с “островами” патогенности и маркерами лекарственной устойчивости

Формирование патогенных клонов путем конъюгации, трансдукции и
трансформации


Мутагенная и канцерогенная активность

Возникновение и развитие опухолей

Наблюдаемое в настоящее время увеличение частоты и тяжести острых инфекционных заболеваний, торпидное течение и хронизация воспалительного процесса, некоторыми исследователями объясняются развивающимся или имевшим место дисбактериозом, сопровождающим основную болезнь.

При развитии микроэкологических изменений и извращении иммунологических реакций организма клинические проявления дисбактериоза могут сопровождаться признаками аллергии, возникновением аллергодерматозов и нейродермитов, степень выраженности которых в разных случаях различна [2-4,27]. В свете указанного, важной проблемой является профилактика и коррекция микроэкологических нарушений.

Цель настоящего сообщения – характеристика препаратов с пробиотической функцией, применяемых для профилактики и лечения микроэкологических нарушений кишечника, т.е. дисбактериозов кишечника.
Микроэкологические изменения кишечника обычно характеризуются разнообразными признаками, сопровождающими основное заболевание [1-4,14,18,22]. Различают фазы и стадии синдрома “дисбактериоз кишечника” (табл.3).

Таблица 3. Фазы и стадии дисбактериоза кишечника







Фаза

Стадии


Латентная (субклиническая)
 

Компенсированная


Клиническая
 

Субкомпенсированная


Клиническая
 

Декомпенсированная

При субкомпенсированной и особенно при декомпенсированной стадии дисбактериоза кишечника наиболее часто происходит снижение колонизационной резистентности, угнетение функций иммунной системы организма с возникновением дисметаболических состояний и извращенных иммунологических реакций.

Наличие кишечных симптомов, ассоциированных с микроэкологическими изменениями в толстой кишке и/или избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке не всегда коррелирует со степенью микробных нарушений и зависит от компенсаторных возможностей организма.

По-видимому, микроэкологические изменения – это действительные нарушения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника, в частности повышение содержания бактерий в тонкой кишке с нормальных 104/мл (тощая кишка) до 106/мл и выше, именуемые в современной гастроэнтерологии синдромом избыточного роста бактерий, который имеет четко выраженную клиническую составляющую — диарея с возможными проявлениями мальабсорбции и диагностируется на основании результатов дыхательного теста с Н2, проводимого с лактулозой, а также результатов бактериологического исследования посева дуоденального аспирата с подсчетом содержания микроорганизмов. Так, Farrell R.J., LaMont J.T.(2002) и Hunter J.O., Madden J.A.(2002), предлагают рассматривать синдром раздраженного кишечника как прямое следствие синдрома избыточного роста бактерий [14,18]. В этом случае, как мы полагаем, можно поставить знак равенства между синдромами “избыточного роста бактерий” и “дисбактериозом кишечника”.

С нашей точки зрения, при установлении диагноза основного заболевания и сопутствующих микроэкологических изменений действие врача должно быть направлено на терапию основного заболевания и устранение факторов, вызывавших нарушение нормофлоры и ее функций. Важную роль при этом играют препараты, которые в настоящее время разделяют на 3 основные группы: пробиотики, пребиотики и синбиотики [12,17,19,20].

ПРОБИОТИКИ

Пробиотики – это живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения позитивные эффекты на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через стабилизацию и оптимизацию функции его нормальной микрофлоры [2,5-7,12,15-17,19,20,28,29]. В РФ зарегистрированы препараты-пробиотики, указанные в таблице 4.
Прежде всего, это бифидосодержащие препараты: бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, пробифор, бифилиз, бифиформ. Действующим началом этих препаратов являются живые бифидобактерии, которые обладают антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условнопатогенных бактерий, основное назначение – обеспечение быстрой нормализации микрофлоры кишечного и урогенитального трактов [2-8,11].

Бифидосодержащие препараты применяются с целью нормализации микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, повышения неспецифической резистентности организма, стимуляции функциональной деятельности пищеварительной системы, для профилактики госпитальных инфекций в родильных домах и больницах. Препараты назначаются детям и взрослым при лечении: острых кишечных инфекций (шигеллез, сальмонеллез, стафилококковый энтероколит, ротавирусная инфекция, пищевая токсикоинфекция), широко используются при лечении заболеваний пищеварительного тракта, сопровождающихся развитием дисбактериоза (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит, хронические заболевания печени и желчевыводящих путей), при аллергических заболеваниях, пневмониях, острых и хронических бронхитах, сопровождающихся дисбактериозами.

Препараты назначают при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, больным хирургического профиля с заболеваниями кишечника, печени, поджелудочной железы в период предоперационной подготовки и после операций с целью коррекции микробиоценоза кишечника. Учитывая нарушения микрофлоры кишечника, препараты широко назначаются после проведения курса этиотропной терапии, при применении гормонов, нестероидных противовоспалительных препаратов, лучевой терапии.

Бифидумбактерин. Препарат выпускают в сухом виде в нескольких лекарственных формах: во флаконах, в ампулах, в таблетках, в порошке, капсулах, в свечах. Для изготовления лекарственных форм используют микробную массу живых бифидобактерий, лиофильно высушенную в защитной среде. Одна доза препарата во флаконах, ампулах, содержит 107 м.к., в порошке, капсуле - 108 живых м.к. Препарат целесообразно применять при острых и хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при раннем переводе детей грудного возраста на искусственное вскармливание, в комплексном лечении детей (в том числе новорожденных), больных пневмонией, сепсисом и другими гнойно-инфекционными заболеваниями, для профилактики или купирования расстройств функции кишечника у взрослых и предотвращения язвенно-некротического энтероколита, лечения и профилактики дисбактериозов, а также местно с целью профилактики мастита.

Препарат также назначают для лечения и профилактики заболеваний женской половой сферы, сопровождающихся дисбактериозом.

Бифидумбактерин форте и пробифор. Представляют собой высушенную микробную массу живых бифидобактерий, иммобилизованных на сорбенте (косточковый активированный уголь). Одна доза бифидумбактерина-форте содержит не менее 5,0 х 107 м.к., пробифора – 5,0 х 108 жизнеспособных бифидобактерий. Механизм терапевтического действия этих препаратов отличается тем, что искусственно созданные сорбированные на частичках угля микроколонии бифидобактерий находятся в ином физико-химическом состоянии, что обеспечивает более интенсивное их взаимодействие с пристеночным слоем слизистой кишечника и заселение кишечника бифидобактериями, что существенно повышает их антагонистическую активность.

Таблица 4. Препараты-пробиотики
 





Группы препаратов

Моно-
компонентные

Поли-
компонентные

Комбинированные,
сорбированные или микробные метаболиты


 
Бифидо-содержащие

Бифидумбактерин
в порошке (B. bifidum).
Бифидумбактерин сухой (B.bifidum).
 

Бификол сухой (B. bifidum и E. coli
M-17).
Линекс (B.infantis, L.acidophilus, E. faecium).
Бифиформ (В. longum и Enterococcus faecium).

 
Бифилиз сухой (B.bifidum и лизоцим).
Бифидумбактерин форте, пробифор
(B. bifidum, адсорбированные на активированном угле в дозах 5,0 x107 и 5,0 x108 м.к. соответственно)


 
Лакто-содержащие

Лактобактерин сухой (L.plantarum 8RA-3)
Биобактон сухой (L.acidophilus 12б).
Гастрофарм (L.bulgaricus LB-51).

Ацилакт сухой (L.acidophilus - 3 разных штамма).
 

Кипацид
(штаммы L.acidophilus,входящие в состав препарата ацилакт и лизоцим).
Аципол (L.acidophilus и полисахарид кефирных грибков).


 
Коли-содержащие

Колибактерин сухой (E.coli М-17),

Бификол сухой (B.bifidum и E. coli M-17).

Биофлор (E.coli М-17, выращенная на среде
с экстрактами из сои, овощей и прополиса).


 
Из других видов бактерий
 

Споробактерин
(B.subtilis ).
Бактиспорин
(B.subtilis ).
Бактисубтил (B.sereus).
А-бактерин (Aerococcus viridans).
Энтерол (Saccharomices boulardii).

Биоспорин (B. subtilis и B.licheniformis).

Хилак-форте содержит, концентрат продуктов метаболизма L.acidophilus и L.helveticus, E. coli, Enterococcus faecalis, молочную, фосфорную и лимонную кислоты.

Объединение бифидобактерий в микроколонии обеспечивает также их высокую выживаемость при прохождении через кислую среду желудка, позволяет добиться высоких локальных концентраций на поверхности слизистой кишечника. Быстрое заселение кишечника бифидобактериями способствует нормализации количественного и качественного состава микрофлоры и стимулирует репаративный процесс слизистой оболочки кишечника [3-5,8].

Пробифор назначается детям с одного года и взрослым при лечении острых кишечных инфекций различной этиологии, протекающих по типу энтерита, гастроэнтерита, колита, энтероколита, гастроэнтероколита; хронических гастродуоденита, панкреатита; проктосигмоидита и язвенного колита; постгастрорезекционных расстройств; состояний после холецистэктомий; цирроза печени; дивертикулеза кишечника различной локализации и др. [3,4].

Бифиформ. Препарат представляет собой высушенную микробную массу живых Bifidobacterium longum и Enterococcus faecium-представителей резидентной нормофлоры. В каждой капсуле содержится высокая концентрация бактерий каждого штамма - не менее 107 м.к. В капсуле препарата содержатся также элементы питательной среды (лактулоза, глюкоза, факторы роста), что поддерживает концентрацию микроорганизмов на неизменном уровне. По сравнению с другими бифидосодержащими препаратами у бифиформа есть значительные преимущества. Первое из них заключается в том, что капсула препарата кислотоустойчива, т.е. не растворяется соляной кислотой и пепсином. Это обеспечивает высвобождение в кишечнике высоких концентраций содержащихся в препарате бактерий практически без их инактивации на уровне желудка.

Вторым важным преимуществом и особенностью бифиформа является наличие в его капсуле специфических факторов, которые освобождаясь в кишечнике, ускоряют и усиливают его колонизацию бифидобактериями и энтерококками, причем бифидобактерии колонизируют толстую, а энтерококки и толстую и тонкую кишку. Благодаря этим уникальным особенностям курс лечения бифиформом может быть достаточно коротким - 2-3 недели, что достаточно для достижения полного лечебного эффекта. В особенно тяжелых случаях курс бифиформа может быть повторен или продолжен назначением бифидо и лактогенных пребиотиков (лактулоза, пищевые волокна). Препарат предназначен для нормализации микрофлоры кишечника, вызванными различными причинами у детей и взрослых, а также для предупреждения и лечения кишечных диспепсий у детей старше 2 лет. Производитель: Ferrosan (Дания).
Бифилиз. Препарат содержит жизнеспособные бифидобактерии (108м.к.) и 10 мг лизоцима. Оптимальное сочетание бифидобактерий и лизоцима усиливает лечебное действие каждого компонента в препарате и позволяет ограничить применение антибиотиков для лечения кишечных инфекций.

Назначают детям с первых дней жизни и взрослым при дисбактериозах, острых кишечных инфекциях и хронических заболеваниях различной этиологии. Особенно препарат показан ослабленным, недоношенным детям с отягощенным преморбидным фоном, при наличии смешанной патологии (инфекционно-воспалительные заболевания, угроза сепсиса, гипотрофия, анемия), при вторичных иммунодефицитных состояниях, в том числе после терапии цитостатиками или антибиотиками широкого спектра. Бифилиз назначают новорожденным для профилактики инфекционных и деструктивных осложнений, в том числе язвенно-некротического колита, а также при раннем искусственном или смешанном вскармливании [2,4,11].

Не менее важно место занимают лактосодержащие препараты: лактобактерин; ацилакт, аципол и комплексный препарат - линекс. Действующим началом этих препаратов являются живые лактобациллы, обладающие широким спектром антагонистической активности за счет продукции органических кислот, микробного лизоцима, перекиси водорода и различных антибиотических веществ. Лактобациллы синтезируют различные ферменты и витамины, принимающие участие в пищеварительной деятельности желудочно-кишечного тракта, обладают иммуномодулирующим действием, важным для восстановления естественных иммунных факторов защиты организма [2,17-19,23-24,26].

Лактосодержащие биопрепараты целесообразно назначать детям и взрослым при лечении ОКИ, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта с выраженными дисбиотическими явлениями, особенно в случае дефицита лактофлоры или при необходимости использования этих препаратов в комбинированной терапии с антибиотиками. Опыт последних лет показал, что применение лактосодержащих препаратов в высокой степени эффективно для лечения больных с острыми вирусными (ротавирусный гастроэнтерит) и другими кишечными инфекциями, вместо назначения им антибактериальных препаратов. Последние, как правило, неэффективны у этих больных, а только усугубляют явления дисбактериоза кишечника, что затрудняет последующее их лечение [4,9].

Лактобактерин. Препарат выпускают в сухом виде во флаконах, ампулах, в таблетках, свечах. Для изготовления всех форм используют микробную массу живых лактобацилл L.plantarum, лиофильно высушенную в защитной сахарозо-желатино-молочной среде или обрате молока. Одна доза препарата содержит не менее 1 млрд. живых лактобацилл, препарат во флаконах содержит 5 доз, в ампулах 3-5 доз, в таблетках, свечах - 1 дозу.

Лактобактерин сухой и в таблетках предназначен для лечения детей (таблетки назначают детям с 3 летнего возраста) и взрослых, страдающих хроническими колитами различной этиологии. Препарат применяют в комплексном лечении больных неспецифическим язвенным колитом; соматическими заболеваниями, осложненными дисбактериозами. Для больных, перенесших острые кишечные инфекции, при наличии дисфункций кишечника или выделении патогенной (условнопатогенной) микрофлоры, лактобактерин назначается для быстрого восстановления рН в кишечнике. Лактобактерин в свечах можно назначать женщинам с явлениями вагиноза в случае отсутствия грибков рода Candida.

Ацилакт. Препарат представляет собой микробную массу живых L. acidophilus (штаммы 100АШ, NK1, К3III24), лиофильно высушенных в защитной среде. Одна доза содержит не менее 108 живых лактобацилл. Ацилакт во флаконах содержит 5 доз, в таблетке и в свече по 1 дозе. Препарат оказывает корригирующее действие при нарушениях нормальной микрофлоры ротовой полости, кишечного и урогенитального трактов. Ацилакт сухой и в таблетках рекомендуют детям и взрослым при ОКИ установленной, в том числе, ротавирусной, и не установленной этиологии. В тяжелых случаях возможно его совмещение с химио- и антибиотикотерапией из-за высокой резистентности к ним используемых штаммов. Ацилакт назначают при затяжных и хронических колитах и энтероколитах инфекционной и неинфекционной этиологии, сопровождающихся дисбактериозом, при среднетяжелой и легкой формах неспецифического колита у взрослых.

Аципол. Препарат представляет собой биомассу, состоящую из смеси живых антагонистически активных бактерий L. acidophilus и полисахарида кефирных грибков. Препарат выпускают во флаконах или в таблетках, он имеет специфический кисломолочный запах и вкус. В одной таблетке содержится не менее 107 живых лактобактерий и 0.8 мг полисахарида прогретых кефирных грибков, определяющих лечебное действие аципола. По механизму действия аципол является многофакторным лечебным средством; обладает ингибирующей активностью в отношении патогенных и условнопатогенных микроорганизмов; что обусловливает корригирующий эффект на микрофлору кишечника, усиливает процессы пищеварения и обмена веществ; обладает иммуномодулирующим действием за счет полисахарида кефирных грибков.

Аципол сухой применяют для профилактики и лечения детей с первых дней жизни и взрослых, в таблетках – с трехлетнего возраста. Препарат назначают для коррекции микроэкологических изменений в кишечнике, при ОКИ установленной (шигеллез, сальмонеллез, ротавирусная инфекция) и неустановленной этиологии (вызванных условнопатогенными микроорганизмами), в том числе после проводимой антибактериальной терапии [2,4,9].

Биобактон. Препарат представляет собой лиофилизированную микробную массу живых лактобактерий (штамм L.acidophilus 12б). В одной дозе содержится не менее 2,5х 108 м.к. Биобактон предназначен для применения у взрослых и детей, начиная с первых дней жизни. Препарат назначается при дисбактериозах кишечника, ОКИ вирусно-бактериальной природы, а также при хронических заболеваниях ЖКТ, протекающих с явлениями дисбактериоза кишечника. При необходимости может применяться на фоне антибиотикотерапии, так как обладает устойчивостью к ряду антибиотиков.

Линекс – изготовлен на основе Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus и Enterococcus faecium, лиофильно высушенных и расфасованных в капсулы. В одной капсуле содержится не менее 1,2 х 107 живых м.к. каждого штамма. Терапевтический эффект связан с продукцией бактериями молочной, уксусной и пропионовой кислот. Создаваемая кислая среда является неблагоприятной для развития патогенных и условнопатогенных микроорганизмов. Линекс применяется при острых кишечных инфекциях вирусной и бактериальной природы, хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, протекающих с явлениями дисбактериоза кишечника [2,4]. Производитель: фирма “Лек”, Словения.

Гастрофарм. Активным компонентом препарата являются высушенные жизнеспособные лактобактерии (штамм L.bulgaricus LB-51) и биологически активные субстанции. Выпускается в таблетках. Препарат предназначен для лечения острых и хронических гастритов, при повышенной кислотности желудочного сока, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у детей с 3 летнего возраста и взрослых. Производитель: АО “Плайхим”, Болгария.

Метаболиты хилак-форте. Капли для приема внутрь по 30 мл и 100 мл во флаконах. Препарат содержит метаболиты Lactobacillus acidophilus, L.helveticus, Escherichia coli и Enterococcus faecalis. Прочие ингредиенты: молочная кислота 90%, фосфорная кислота, лимонная кислота, сорбат калия, кислый фосфорнокислый натрий и калий. Препарат способствует восстановлению нарушенной нормальной микрофлоры кишечника биологическим путем, вызывая сдвиг рН в ЖКТ в границах физиологической нормы, что создает неблагоприятные условия для развития патогенной и условнопатогенной микрофлоры, обеспечивает санацию кишечника.

Содержащиеся в препарате короткоцепочечные летучие жирные кислоты способствуют нормализации кишечного микробиоценоза, что в свою очередь обеспечивает регенерацию поврежденных эпителиальных клеток кишечной стенки, восстанавливают водно-электролитного баланса в просвете кишки. Препарат назначают при дисбактериозах кишечника различного генеза, воспалительных процессах желче-выводящих путей, во время и после лечения антибиотиками, синдроме недостаточности пищеварения, гастроэнтеритах, колитах, гипо- и анацидных состояниях, аллергодерматозах, при долечивании пациентов в реконвалесцентный период после ОКИ и др. Производитель: фирма Ratiopharm (Германия).

Продолжение. Часть 2...