В статье представлена структура и классификация пробиотиков, определен их выбор при острых кишечных инфекциях и различных стадиях дисбактериоза кишечника у детей, обосновано назначение препаратов при внекишечной патологии.
Ключевые слова: пробиотики, дисбактериоз, инфекционные болезни, дети.
Определение пробиотиков и история их применения. Пробиотики – это живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном пути введения положительный эффект через регуляцию микрофлоры кишечника [1,2,3]. Полезное действие пробиотиков и пробиотических продуктов известно с начала ХХ в., когда И.И. Мечниковым была создана простокваша с живыми ацидофильными бактериями. В 1918 г. Nissle предложил использовать препарат из кишечной палочки для лечения диарей. В нашей стране пробиотики, содержащие эшерихии, стали употребляться с середины прошлого века. Затем, в 70-х гг. были сконструированы и внедрены в практику отечественные бифидумбактерин и лактобактерин, нашедшие широкое применение для коррекции дисбактериоза кишечника в детском возрасте. Дальнейшее направление получило расширение ассортимента пробиотических штаммов, входящих в биопрепараты. Новые биотехнологии, позволяющие создать препараты активного действия, внедрены с конца 20-го начала 21-го вв. Традиционно пробиотики используются для подавления патогенной, условнопатогенной и восстановления нормальной микрофлоры кишечника при острых кишечных инфекциях и дисбактериозах у детей и взрослых. Но, как показали исследования последних лет, действие пробиотиков не ограничивается коррекцией микрофлоры, их клиническая эффективность основана также на иммуномодулирующих функциях и участии в обмене веществ. Выявленные точки приложения пробиотиков позволяют расширить показания к их назначению и конструировать препараты с заданными свойствами. В последние годы в разработке находятся пробиотики целенаправленно корригирующие бактериальный вагиноз, подавляющие пилорический хеликобактер, обладающие антихолистеринемическим эффектом, способные продуцировать интерферон. В педиатрии первоочередным направлением является создание специальных детских композиций и удобных лекарственных форм препаратов.
Классификация пробиотиков. Согласно принятой в 1996 г. классификации (цитируется с дополнениями по [4]) препараты, нормализующие кишечную микрофлору разделяются на 4 поколения.
· I поколение -
классические монокомпонентные препараты, содержащие один штамм бактерий: бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин;
· II поколение -
самоэлиминирующиеся антагонисты: бактисубтил, биоспорин, споробактерин и др.;
· III поколение -
комбинированные препараты, состоящие из нескольких штаммов бактерий (поликомпонентные) или включающие добавки, усиливающие их действие: аципол, ацилакт, линекс, бифилиз, бифи-форм;
· IV – поколение
иммобилизованные на сорбенте живые бактерии, представители нормофлоры. В настоящее время к ним относятся сорбированные бифидосодержащие пробиотики: бифидумбактерин форте и пробифор.
Пробиотики могут разделяться не только по комплектности препарата, но и по родовому составу входящих в них бактерий [1] . Выделены бифидосодержащие пробиотики (бифидумбактерин сухой и бифидумбактерин в порошке, бифилиз, бифиформ, бификол, бифидумбактерин форте, пробифор), лактосодержащие пробиотики (лактобактерин, аципол, ацилакт, линекс, биобактон, гастрофарм), колисодержащие пробиотики (колибактерин, бификол, биофлор), пробиотики из родов бацилл, аэрококков и дрожжеподобных грибов сахаромицет (бактисубтил, бактиспорин, споробактерин, биоспорин, энтерол). Энтерококки содержат только импортные пробиотики линекс и бифиформ или отечественные биологически активные добавки, не имеющие статуса препарата. Большинство пробиотиков, за исключением линекса, энтерола, биофлора и бифиформа, производится в России.
Все большую популярность приобретает другой класс препаратов для регуляции кишечной микрофлоры, получивший название пребиотики. Пребиотики – это препараты или биологически активные добавки немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организм через селективную стимуляцию роста или метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника. В эту группу входят препараты, относящиеся к различным фармакотерапевтической группы, но обладающие общим свойством: возможностью стимулировать рост нормальной микрофлоры кишечника. Наиболее популярными из них являются дюфалак, хилак-форте, лактулоза, лизоцим, пантотеновая кислота, препараты инулина и др. В схемах пробиотической коррекции пребиотики используются, обычно, в качестве дополнительного лечения.
Биологически активные добавки к пище (БАДы) и их отличие от медицинских препаратов-пробиотиков. В последние годы широкое распространение получает многочисленная продукция с защитными бактериями или с преобиотическими веществами, способными улучшать кишечную микрофлору, относящаяся к БАДам. Это российские эуфлорины или нормофлорины В и L, биовестины, жидкий бифидумбактерин, жидкий концентрат бифидобактерий, бифацид, полибактерин, ламинолакт; зарубежные – примадофилюс, флора дофилюс, ацидофилюс, пробионикс и др. Биологически активные добавки тестируются только как пищевая продукция, поэтому предназначены не для лечения, а для оздоровления пациента путем коррекции его кишечной микрофлоры. БАДы, как и пробиотические кисломолочные продукты (кефир «Бифидок», биойгурт) используются для профилактики заболеваний, при реабилитации больного или в составе лечебных диет. Именно среди БАДов существуют специальные детские формулы: примадофилюс бифидус и примадофилюс адолесцентис предназначены для младенцев и подростков и лиц молодого возраста, соответственно. БАДы отечественного производства: бифидумбактерины-мульти I, II, III, выпускаются для трех возрастных групп.
Пробиотическая концепция: цель и задачи. Основной целью использования пробиотиков и пробиотических продуктов является:
- лечение заболеваний, связанных с изменением микрофлоры (ОКИ у детей и взрослых, кольпиты у женщин),
- коррекция дисбактериоза кишечника у детей и взрослых или бактериального вагиноза (т.е. дисбактериоза влагалища) у женщин,
- регуляция обменных процессов в организме путем повышения активности метаболизма кишечной флоры и путем собственных обменных процессов пробиотических бактерий при колонизации ими кишечника,
- иммуномодулирующее действие и оказание позитивных влияний на местный и системный иммунитет, на повышение противоинфекционной защиты.
С лечебной целью применяются пробиотики, относящиеся к лекарственным средствам. При коррекции дисбактериоза после курса пробиотической терапии рационально использовать пребиотики или БАДы. Что касается регуляции обмена веществ и иммунной адаптации пациентов, то здесь могут подключаться все группы препаратов и продуктов, регулирующие микрофлору (препараты пробиотики и пребиотики, БАДы, продукты функционального питания). Для длительно оздоровительного приема предпочтение отдается пробиотическим продуктам функционального питания, выполняющим кроме регуляторных, также нутритивные функции. Это кефир и ряженка «Бифидок», бифидокефир, био-йогурты, бифидосодержащие продукты марки «Нео», продукт «Бифилайф» и др. При хронических заболеваниях, сопровождающихся нарушением микроэкологии кишечника следующая лечебно-оздоровительная схема – Препарат – БАД - Продукт - является наиболее действенной.
К группам детей и взрослых, которым показана такая схема приема пробиотиков, относятся больные с хроническими заболеваниями пищеварительной системы и сердечно-сосусудистыми заболеваниями, с аллергопатологией, с нарушениями липидного обмена, обмена щавелевой кислоты, с анемиями, рахитом, гиповитаминозами, в части случаев после перенесенных кишечных инфекций и/или после лечения антибиотиками и т.д.
Пробиотики и антибиотики. Комплексная пробиотическая коррекция. При лечении антибиотиками и другими противомикробными препаратами, вызывающими дисбактериоз кишечника, рациональным считается назначение пробиотиков после курса антибактериальной химиотерапии. Это связано с общераспространенным понятием об ослаблении эффекта пробиотического препарата под действием антибиотика. Тем не менее, чувствительность штаммов бактерий нормофлоры, входящих в пробиотики, неодинакова. Все лактобациллы и бифидобактерии фактически не чувствительны к антибиотикам - аминогликозидам и общераспространенным фторхинолонам. Лактобациллы, содержащиеся в лактобактерине, не чувствительны к метронидазолу, пенициллину, цефалоспоринам, слабо чувствительны к макролидам и ванкомицину. Лактобациллы, содержащиеся в линексе устойчивы к линкомицину. В линексе и бифиформе также содержатся энтерококки, обладающие более высокой резистентностью к антибиотикам, чем лактобациллы и, тем более, бифидобактерии. С другой стороны, бифидобактерии из препаратов бифидумбактерина форте и пробифора защищены от антибиотика своей формой, т.к. к сорбированным в несколько слоев бифидобактериям антибиотику сложнее проникнуть. Не чувствительны к антибиотикам штаммы грибов из препарата энтерол (за исключение противогрибковых препаратов). На хилак-форте, как и любые пребиотики, не содержащие живых бактерий, антибиотики не оказывают влияния. Нами проведено исследование по изучению микрофлоры фекалий детей при назначении бифидумбактерина форте и лактосодержащих препаратов, преимущественно ацилакта, на фоне «тройной» антихеликобактериальной терапии амоксициллином, метронидазол, де-нолом. Был получен значительный протективный эффект для бифидобактерий и лактобацилл кишечного биоценоза детей, количество которых после сочетанной терапии превышало таковое до лечения (рис. 1).
Сочетаемость пробиотиков друг с другом или с пребиотиками определяется как пробиотическим взаимодействием входящих в них штаммов защитной флоры, так и модификацией окружающей среды в кишечнике. Штаммы бактерий нормофлоры в составе комплексных препаратов или БАДов обладают синергическим или нейтральным эффектами относительно друг друга, будь то микроорганизмы разных или одного вида. Учитывая, что некоторые конкретные штаммы бактерий, входящие в состав поликомпонентных пробиотиков, входят также и в монокомпонентные препараты, то сочетанное потребление последних вполне допустимо. Так бифидобактерии, входящие в бификол, составляют пробиотическую основу препаратов бифидумбактерин, бифидумбактерин в порошке, бифидумбактерин форте, бифилиз, пробифор и кисломолочных продуктов марки «Бифидок» (кефира, ряженки и др.). Кишечная палочка из препарата бификол является основным действующим началом лекарственных средств колибактерина, биофлора и БАДа мутафлор. Лактобактерин также позитивно взаимодействует со всеми вышеуказанными бифидосодержащими пробиотиками, что было доказано при разработке нового поликомпонентного препарата, содержащего аналогичные штаммы лакто- и бифидобактерий [5]. Бифидосодержащие препараты хорошо сочетаются с кефирами, как с обычными, так и особенно с содержащими бифидобактерии («Бифидок»). И кефиры, и биойогурты обогащаются бифидобактериями на определенном этапе ферментации. Поэтому йогуртовые и кефирные закваски не оказывают на них подавляющего действия, и готовые продукты обладают двойным пробиотическим эффектом.
Усилением пробиотического действия препаратов может являться сочетанное назначение хилак-форте вместе с бифидосодержащих пробиотиками (дается в разные приемы), лактулозой (дюфалаком, лактусаном), пантотеновой кислотой или пантотенатом кальция. Совместный прием хилака-форте с лактосодержащими препаратами не применяется из-за сильного закисления химуса и фекалий в кишечнике и плохой переносимости детьми такого лечения. Во взрослой клинической практике отработаны сочетанные короткие (5-10 дней) курсы купирования инфекционных и антибиотикоассоциированных диарей совместным приемом бифилиза с энтеролом, бактисубтила с ацилактом или ациполом (не опубликованные данные Савостьяновой О.В).
Характеристика препаратов (табл.1) . Согласно современным тенденциям в медицине пробиотики I поколения: бифидумбактерин и лактобактерин применяются как монопрепараты, преимущественно, для профилактики заболеваний или для коррекции микрофлоры в случае дисбактериоза I степени. При ОКИ данные пробиотики рациональнее применять либо в комплексной терапии с другими биопрепаратами и сорбентами, либо (в случае необходимости) в реабилитационных курсах. К группе монокомпонентных пробиотиков в настоящее время относится также препарат хронологически более позднего происхождения биобактон, включающий антагонистически активную против патогенных бактерий ацидофильную палочку. Препарат рекомендован детям с первых дней жизни при дисбактериозах и острых кишечных инфекциях вирусно-бактериальной этиологии. Что касается колибактерина, то он используется, преимущественно, при колитах торпидного течения. В педиатрии колибактерин не нашел широкого применения, особенно у детей раннего возраста и дошкольников.
Пробиотики II поколения состоят из споровых бацилл и дрожжеподобных грибов. Споровые препараты содержат бациллы IP (бактисубтилл, флонивин) или сенную палочку в виде одного штамма (бактиспорин и споробактерин) или в сочетании с лихиениформными бациллами (биоспорин). Препарат из дрожжеподобных грибов (энтерол) включает сахаромицеты. Несмотря на то, что споровые бациллы и дрожжеподобные грибы не относятся к облигатной микрофлоре человека, при попадании в желудочно-кишечный тракт они выполняют частично сходные функции с препаратами из нормальной флоры. В основе их действия лежит способность подавлять патогенные и условнопатогенные бактерии. Самоэлиминирующиеся антагонисты назначаются при легких и средне-тяжелых формах ОКИ, острых неинфекционных диареях, субкомпенсированных дисбактериозах, обычно коротким курсом 5-7 дней, с последующим долечиванием пробиотиками из нормальной микрофлоры. Препарат энтерол рекомендуется также для лечения антибиотикоассоциированных диарей, т.к. доказана его антагонистическая активность в отношении клостридий.
Пробиотики III поколения представляют собой комбинированные препараты. Это могут быть поликомпонентные пробиотики, состоящие из нескольких симбиотических штаммов бактерий одного (ацилакт, аципол) или разных (линекс, бифиформ) видов, усиливающих действие друг-друга. К комбинированным препаратам относятся также лекарственные средства, в которых к активно действующим бактериям добавлены вещества, повышающие эффективность пробиотика или способные сами дополнительно нормализовать кишечную микрофлору. Так в препаратах бифидумбактерине в порошке и бифилизе наряду с бифидобактериями содержатся бифидогенный моносахарид лактоза или фактор неспецифической защиты лизоцим, поликомпонентный пробиотики бифиформ дополнительно включает лактулозу, а аципол -иммуномодулирющую субстанцию - полисахарид кефирного грибка. Пробиотики III поколения такие, как ацилакт, аципол, бифиформ назначаются в случаях заболеваний ОКИ средне-тяжелой формы (при тяжелой форме – только в комплексной терапии). При лечении хронических гастроэнтерологических заболеваний и коррекции микрофлоры кишечника при дисбактериозах различной степени используются наряду с вышеуказанными также бифидумбактерин в порошке, линекс, бифилиз [6].
Пробиотики IV поколения представлены двумя сорбированными препаратами – бифидумбактерином форте и пробифором, Сорбированные пробиотики содержат бифидобактерии, иммобилизованные на частицах измельченного угля (количество бифидобактерий в пробифоре на порядок больше, чем в бифидумбактерине форте). За счет такой иммобилизованной структуры сорбированные бифидобактерии эффективно колонизируют слизистую оболочку кишечника, оказывая более выраженное протективное действие, чем несорбированные аналоги. Такие препараты лучше, чем их несорбированные формы подавляют патогенные и условнопатогенные микроорганизмы при ОКИ и дисбактериозе, более успешно восстанавливают защитную микрофлору (табл.2). Клинически это выражается в сокращении длительности диареи и интоксикации, более быстрой нормализации стула и купированию болевого синдрома [7,8,9].
Бифидумбактерин форте используется с целью коррекции микрофлоры при различной степени дисбактериоаза как у гастроэнтерологических больных, так и вызванного какой-либо другой причиной (стресс, антибиотикотерапия и т.д.). Доказан терапевтический эффект бифидумбактерина форте в увеличенных дозах (по 5-10 пакетов на прием) при ОКИ средне-тяжелого и тяжелого течения и ОРВИ за счет антидиарейного и детоксикационного эффектов. При приеме бифидумбактерина форте в увеличенных дозах (как и при приеме пробифора) даже короткими курсами в 3-5 дней значительно сокращалась частота рецидивов респираторных инфекций [7]. Противопоказанием к назначению больших доз бифидумбактерина форте служит лактазная недостаточность (не рекомендуется применять при ротавирусном гастроэнтерите у детей).
Пробиотик пробифор обладает выраженными антидиарейными и детоксикационными свойствами. Его назначают при ОКИ, в т.ч. средне-тяжелого и тяжелого течения в качестве единственного средства этиотропной терапии, при декомпенсированном и субкомпенсированном дисбактериозе, при тяжелых поражениях толстой кишки (гемоколитах, неспецифическом язвенном колите), у реанимационных больных. Так длительность диарейного синдрома у больных в ОРИТ при приеме пробифора составила 2-3 дня, что соответствовало длительности диарейного синдрома при комплексном лечении бифилизом совместно с энтеролом. Исследование, проведенное при шигеллезах, выявило, что эффективность пробифора в купировании основных симптомов заболевания, соответствовала антибиотику фторхинолонового ряда - офлину, но при этом не имелось побочных осложнений [10].
Дифференцированный выбор пробиотиков в педиатрии. Несмотря на представленную характеристику препаратов и описание их терапевтического действия врачу сложно выбрать препарат для лечения ребенка в отсутствии разработанного алгоритма применения пробиотиков при различных нозологических формах заболеваний. При дисбактериозе кишечника такой алгоритм уже существует. Разработан и утвержден отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (приказ №231 от 09.06.03. «Об утверждении отраслевого стандарта»). По протоколу коррекция пробиотиками компенсированного, субкомпенсированного и декомпенсированного дисбактериоза кишечника осуществляется в зависимости от его выраженности (I, II, III степени). На основании данного ОСТа, а также результатов клинической практики в выборе пробиотика при лечении детей рекомендуется руководствоваться следующим :
1. В коррекции дисбактериоза кишечника преимущество отдается бифидосодержащим препаратам, т.к. бифидобактерии являются основной микрофлорой толстой кишкий.
2. Недостаток кишечной палочки или лактобактерий в бактериологическом анализе фекалий на дисбактериоз не должен служить обязательным показанием к назначению лакто- или колисодержащих пробиотиков. Бифидосодержащие препараты обладают свойством восстанавливать данные звенья микробиоценоза [11].
3. Монокомпонентные пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин) используются преимущественно для профилактики или при легких формах дисбактериозов (степень I) и кишечных инфекций.
4. Преимущество в коррекции субкомпенсированного и декомпенсированного дисбактериоза кишечника (степень II-III) на сегодняшний день отдается бифидосодержащим препаратам III-IV поколений (бифидумбактерину форте, бифиформу, пробифору) [6,7].
5. При инфекционных энтероколитах и колитах средне-тяжелой и тяжелой форм, гемоколитах, НЯК, у хирургических и реанимационных больных показано назначение пробиотика пробифор, который обладает свойством обрывать диарею, способностью к детоксикации и восстановлению слизистой оболочки кишечника [12,13]. Альтернативой при выраженных инфекционных и антибиотикоассоциированных диареях может служить модифицированный прием пробиотиков III-IV поколения: бифидумбактерина в больших дозах, энтерола совместно с бифилизом.
6. Лактосодержащие пробиотики (аципол, ацилакт, линекс, биобактон, лактобактерин, гастрофарм и т.п.) назначаются при заболеваниях проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта в связи с недостаточностью лактобацилл в этих отделах при их патологии [7]. Применение лактосодержащих пробиотиков показано как при хронических гастроэнтероэнтерологических заболеваниях (гастродуоденит, дуоденоеюнит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), так и при острых инфекционных гастроэнтеритах.
7. Лактосодержащие пробиотики рационально применять совместно с бифидосодержащими. Последние лучше защищают слизистую кишечника и подавляют патогенные и условнопатогенные микроорганизмы в толстой кишке, где сосредоточено их основное количество.
8. Колисодержащие препараты (колибактерин, бификол, биофлор) назначаются строго по-показаниям, у детей используются с осторожность.
9. Средняя длительность курсов пробиотиков II-IV поколений при лечении острых кишечных инфекций и пищевых токсикоинфекций 5-7 дней.
10. При хронических гастроэнтерологических заболеваниях и дисбактериозе кишечника длительность курсов пробиотиков I поколения достигает 4 недель, II поколения – 5-10 дней, с последующим использованием препаратов из нормальной флоры (бифидобактерий или лактобацилл), III-IV поколений - 2-3 недели.
11. Короткими курсами от 5 до 10 дней назначаются бифилиз и препараты самоэлиминирующиеся антагонисты с последующим долечиванием препаратами из нормальной флоры в соответствии с нозологией и топикой поражения.
12. Если в указанные в п.п. 9-11 сроки не имеется клинического эффекта от приема препаратов, следует думать об изменении тактики лечения: назначении кишечных антисептиков, противогрибковых препаратов, подключении пребиотиков, БАДов.
13. Доказана эффективность назначения пробиотиков при внекишечной патологии, что связано с иммуномодулирующим и корригирующим обмен действием препаратов:
- у детей с респираторными инфекциями (не осложненными ОРВИ, гриппом, пневмонией, бронхитом, синдромом крупа, инфекционным мононуклеозом - короткими курсами 3-5 дней; при вирусных гепатитах - курсом 5-7 дней (бифидумбактерин форте в увеличенных дозах по 5-10 порошков 3-6 раз/день, пробифор по 1 порошку 2-3 раза/день) [8,9];
- у новорожденных, включая недоношенных, детей не только с целью купирования диарей, коррекции дисбактериоза, но и улучшения физического развития: курсом 2-4 недели (бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, аципол, ацилакт, лактобактерин, линекс); курсом 1-2 недели (бифилиз), 7-10 дней (пробифор);
- при сахарном диабете у детей: длительными повторными курсами по 1,5 месяца (бифидо- и лактосодержащие пробиотики различных поколений) [14];
- при аллергодерматозах у детей (пробифор – 5-7 дней, бифидумбактерин-форте, бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт, в т.ч. в комбинациях, – 14-21 день) [15];
- с целью профилактики инфекционных заболеваний у детей различного возраста: сезонными курсами 2-3 раза/год (бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, бифилиз).
Таким образом, рациональность применения пробиотиков в детском возрасте и выбор препарата зависят от тяжести заболевания, топики поражения, степени нарушения кишечной микрофлоры. Соблюдение представленных рекомендаций, сочетанное или дополнительное использование пребиотиков, биологически активных добавок или продуктов функционального питания на этапах реабилитации поможет предотвратить нерациональное применение препаратов и полипрогмазию в педиатрии.
Литература.
1. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В., Воробьев А.А. / Микроэкологические изменения кишечника и их коррекция с помощью лечебно-профилактических препаратов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии.-2003.-Приложение №20.-С.66-76.
2. Доронин А.Ф., Шендеров Б.А. / Функциональное питание // М.: Грант, 2002.-296 С.
3. Collins M.D., Gibson G.R. / Probiotics, prebiotics, and synbiotics: approach for modulating the microbial ecology of the gut // Am.J.Clin.Nutr.-1999.-V.69.-N5.-P.1052-1057
4. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. /В кн.: Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение //М., Медицина, 2001, С. 244-253.
5. Горбунов С.Г., Горелов А.В., Мацулевич Т.В., Дорошенко Е.О. / Бифилактрин – новый отечественный пробиотик для лечения ОРЗ и острого бронхита, вызванного Haemophilus influenzae типа «В» // Материалы VI съезда врачей-инфекционистов, С-Пб., 2003.-С.89.
6. Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н. / Микробная флора кишечника и пробиотики // Методическое пособие.-М., 2001.-32С.
7. Лыкова Е.А., Бондаренко В.М., Изачик Ю.А. и др. /Коррекция пробиотиками микроэкологических и иммунных нарушений при гастродуоденальной патологии у детей // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунобиол.-1996.-№2.-С.88-91.
8. Лыкова Е.А., Воробьев А.А., Боковой А.Г. и др. / Нарушения микробиоценоза толстой кишки, иммунного и интерферонового статуса у детей с бактериальными осложнениями ОРВИ и результаты их коррекции большими дозами бифидумбактиерина форте // Антибиотики и химиотерапия.-2000.-№10.-С.22-26.
9. Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Аваков А.А., Мацулевич Т.М. / Эффективность лечения острых кишечных инфекций, хронических болезней желудочно-кишечного тракта и вирусного гепатита В большими дозами отечественного бифидумбактерина форте // Военно-медицинский журнал.-1999.-№5.-С.51-57.
10. Пономарев C.В, Кубенский Е.Н. / Новая тактика в лечении больных с острыми кишечными инфекциями // Поликлиника.-2003.-№3.-С.33-35.
11. Шендеров Б.А. /В кн.: Медицинская и микробная экология и функциональное питание //М., Грант, 2001.-Т.3.-С.42-74.
12. Феклисова Л.В., Полевой С.В., Ушакова А.Ю. /Пробиотики в лечении детей с хронической гастроэнтеролгической патологией //Эпидемиология и инфекционные болезни.-2002.-№4.-С.42-45.
13. Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Аваков А.А. и др. / Патоморфология слизистой оболочки толстой кишки у больных с острыми кишечными инфекциями до и после лечения бифидумбактерином форте //Практикующий врач.-1999.-№3 (16).-С.2-5.
14. Г.Н. Розанова, Д.А. Воеводин, М.А. Стенина, М.В. Кушнарева / Зависимость тяжести проявлений сахарного диабета 1-го типа у детей от степени кишечного дисбактериоза // Вопросы современной педиатрии.-2003.-№2.- С.30-32.
15. Лыкова Е.А., Мурашова А.О., Бондаренко В.М. и др. / Нарушения микрофлоры кишечника и иммунитета у детей с аллергическими дерматитами и их коррекция // Российский педиатрический журнал.-2000.-№2.-С.20-24.
Источник: https://disbak.ru/nauchnye-publikatsii/probiotiki-harakteristika-preparatov-i-vybor-v-pediatricheskoy-praktike.html
© ГастроПорта
