Авторы оценили микробиологический спектр флоры глотки и развитие иммунной системы у 89 часто болеющих детей в возрасте 7 лет и старше, исследовали возможность регуляции у них патогенной микрофлоры глотки с помощью Имудона. Показано, что Имудон устраняет клинические проявления дисбиоза ротоглотки у часто болеющих детей и является эффективным профилактическим средством, снижающим заболеваемость ОРЗ в этой группе больных (особенно страдающих хроническим тонзиллофарингитом) в 2,9 раза. Он может использоваться как средство для санации ротоглотки в организованных детских коллективах при носительстве такого опасного патогена, как b-гемолитический стрептококк.
Всеобщая диспансеризация детского населения, имеющая целью оценку состояния здоровья детей РФ, должна дать многоплановую информацию о заболеваемости детей различных возрастных групп, прежде всего, из организованных детских дошкольных и школьных коллективов. Это означает, что все целевые программы профилактики будут адресованы именно им. В связи с этим в 2002 г. комитеты здравоохранения и образования при правительстве Москвы выдвинули совместную программу "Образование и здоровье", в которой впервые должны быть синхронизированы действия медицинских и педагогических коллективов, направленные на общую конечную цель - высокий образовательный уровень, сохранение и улучшение здоровья детей.
Ежегодная диспансеризация детского населения, возобновленная в Москве с 1998 г., указывает на то, что ведущее место в заболеваемости занимает патология респираторного тракта. Особенную проблему представляет группа так называемых часто и длительно болеющих детей, к которым относится в зависимости от возраста и социально-бытовых условий от 15 до 75% детской популяции; к этой категории может быть отнесен в среднем каждый четвертый ребенок [1-3]. Эта группа неоднородна: с одной стороны, в нее входят дети, которые пришли в школьные учреждения в так называемый "четвертый критический период" формирования иммунной системы (от 4 до 8 лет) из домашней среды, у которых из-за ограниченной антигенной нагрузки недостаточна средняя концентрация в крови IgG, M и А, особенно lgG2 и lgG4. Относительно низкое в этом возрасте содержание секреторного IgA (уровень slgA2 и slgA1, в возрасте 6-8 лет почти в 1,5-2 раза ниже, чем у детей 10-12 лет), представляющего собой основной фактор защиты системы мукозального иммунитета, обусловливает не только низкую устойчивость к основным патогенам верхних дыхательных путей, но и к условно-патогенной микрофлоре. Нестабильность иммунной системы в "пятом критическом периоде", охватывающем возраст от 10 до 17 лет и включающем детей, оканчивающих начальную школу, и лиц, завершающих среднее образование, зависит и от пола, и от особенностей индивидуального гормонального профиля и сопровождается снижением показателей здоровья, которые усугубляют отрицательные социальные явления в обществе.
В этом возрасте заболевания респираторного тракта протекают тяжело, ЛОР-патология (отиты, синуситы) нередко сопровождаются внутричерепными осложнениями, а тонзиллиты - аутоиммунными и лимфопролиферативными болезнями (ревматизм, гломерулонефрит, полиартрит, лейкозы и т.д.) [4].
Заболевания респираторного тракта (отиты, синуситы, трахеобронхиты) и, особенно, тонзиллиты могут отражать типированные первичные иммунодефициты, которые встречаются редко (1 на 25-100 тыс. человек), за исключением селективного иммунодефицита IgA (1 на 500-700 человек [5]), но все же выявляются, особенно у детей с рецидивирующим течением указанной ЛОР-патологии. Наш восьмилетний опыт работы совместно с Институтом иммунологии МЗ РФ по изучению больших групп часто болеющих детей показал, что у 20% часто болеющих респираторной инфекцией детей в возрасте 2-15 лет имеется относительное и абсолютное снижение CD3+ клеток, у 10% детей - CD16+ клеток; кроме того, у 23-50% пациентов наблюдается абсолютное и относительное снижение CD4+ клеток, 30% детей были сенсибилизированы к поливалентным аллергенам. У дошкольников и младших школьников в 15-23% случаев имела место гипогаммаглобулинемия [6-8]. При увеличении частоты респираторных заболеваний до шести и более раз в год у детей с хроническими очагами инфекции (наиболее часто - у 56% - это был тонзиллофарингит) отмечалось снижение CD3+, CD4+, CD16+ клеток, уровня сывороточных IgA и slgA [6].
У иммунокомпрометированных детей наблюдалось, в первую очередь, изменение показателей местной специфической и неспецифической резистентности (снижение активности фагоцитоза, уровня комплемента, лизоцима, секреторных lgA2,lgA1, IgG, IgM). Особенно низкие показатели местной резистентности отмечены у часто болеющих детей с хроническим тонзиллитом, осложненным ревматизмом, или аутоиммунными заболеваниями [4].
И, именно для этой группы детей особенно важны иммуномодуляторы топического действия, так как они способны, как показали наши исследования препарата ИРС19 - бактериального лизата, относящегося к бактериальным иммунокорректорам второго поколения, быстро и качественно нормализовать систему мукозального иммунитета слизистых оболочек верхних дыхательных путей [6, 7, 9-11] у детей с рецидивирующими риносинуситами, трахеобронхитами и аденоидитами. Основу препарата ИРС19, как известно, составляют бактериальные лизаты 19 штаммов основных возбудителей ринофарингитов, аденоидитов, отитов, бронхитов, пневмонии. Результаты многоцентровых исследований по применению топических бактериальных лизатов у часто болеющих детей [11] показали снижение у них уровня ЛОР-заболеваемости в 4,75 раза, уменьшение длительности каждого из заболеваний и его тяжести, меньшую потребность в антибиотиках при рецидивах.
Выраженное положительное влияние топических бактериальных лизатов (ИРС19, Имудон) на систему местной специфической и неспецифической защиты слизистых оболочек верхних дыхательных путей, выявленное в ходе комплексных иммунологических исследований [6, 9], побудило нас провести исследование в рамках программы "Образование и здоровье" для выявления возможности регуляции уровня патогенной и условно-патогенной микрофлоры у часто болеющих детей с хроническим тонзиллитом с помощью препарата Имудон ("Солвей Фарма", Франция).
Выбор группы часто болеющих детей именно с хроническим тонзиллитом не случаен. С позиций современной иммунологии лимфоидному глоточному кольцу отводится одна из ведущих ролей в системе так называемого мукозального иммунитета. Считается, что кольцо Вальдейера-Пирогова способно контролировать иммунитет не только верхних, но и нижних дыхательных путей, пищевода, части желудка. Соподчиненные отношения лимфоидного глоточного кольца с системой мукозального иммунитета бронхолегочного отдела (BALT) [12] и гастроинтестинального тракта (GAST) во многом объясняют процессы сочетания дисбиоза слизистых оболочек глотки и желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому при снижении местной системы иммунной защиты глотки, особенно у больных с первичными, вторичными и транзиторными иммунодефицитными состояниями, условно-патогенная микрофлора глотки может стать причиной тяжелых заболеваний при обострении хронического тонзиллита (табл. 1).
Таблица 1. Микрофлора глотки и ее роль в развитии инфекционных заболеваний у детей и взрослых
Staphylococcus aureus
блефарит
инфекция окологлоточного пространства
синусит острый, фурункул наружного слухового прохода
лимфаденит острый
остеомиелит
инфекционный эндокардит искусственных клапанов, гнойный перикардит
эмпиема плевры (у детей младше 5 лет)
фурункулез, мастит и абсцесс, рожа (на лице у взрослых)
гнойный миозит
паранефральный абсцесс
синдром токсического шока
сепсис у наркоманов
инфекционный артрит у взрослых с ревматоидным артритом (74%) Staphylococcus viridans
инфекционный эндокардит
сепсис у детей с нейтропенией (<500/мкл)
абсцесс головного мозга Lactobacillus acidophilus
бактериальный эндокардит при попадании инфекции через пораженную слизистую оболочку полости рта Klebsiella pneumoniae
пневмония
сепсис у новорожденных
острый средний экссудативный отит Fusobacterium fusiforme
стоматит
парадонтоз
кариес
хронический остеомиелит
ангина Симоновского-Плаута-Венсана Candida albicans
кандидоз кожи и слизистых оболочек, хронический кандидозный стоматит
кандидозный эндокардит (в т.ч. искусственных клапанов)
кандидозный менингит новорожденных
кандидоз брюшной полости, при перитонеальном диализе (в т.ч. катетерная фунгемия без диссеминации инфекции)
кандидоз мочеполовой системы
кандидозный сепсис с диссеминацией инфекции в легкие, печень, селезенку, глаза
при СПИДе: кандидоз ротоглотки, пищевода, влагалища, кандидозный менингит
абсцесс селезенки при иммунодефиците
грибковый эндофтальмит, хориоретинит
Таблица 2. Роль типов b-гемолитического стрептококка в развитии инфекционных заболеваний и синдромов у детей и взрослых
b-ГС (группа А)
тонзиллофарингит
ревматизм, перикардит
гломерулонефрит
скарлатина
инфекционный артрит
синусит острый
лимфаденит шейный острый
эпиглоттит
острый мастоидит, остеомиелит
миозит
пневмония, эмпиема плевры b-ГС (группа В)
инфекционный артрит
сепсис (у новорожденных)
менингит (у детей в возрасте до 1 мес)
пневмония b-ГС (группа С)
тонзиллофарингит
сепсис у новорожденных и рожениц
эндокардит
менингит
остеомиелит, раневая инфекция b-ГС (группа D)
инфекция мочевыводящих путей
кишечная инфекция b-ГС (группа F)
глубокие воспалительные процессы ротовой полости и дыхательных путей b-ГС (группа G)
тонзиллофарингит
пневмония
менингит (дети до 1 мес) Инфекция окологлоточного пространства, cиндром токсического шока - все возбудители
Абсолютным патогеном микрофлоры глотки является b-гемолитический стрептококк группы А (пиогенный), с которым сопряжены такие гетероиммунные заболевания, как ревматизм, гломерулонефрит, инфекционный артрит, приводящие к детской инвалидности, связанной с пороками сердца, полиартритом и летальным исходом, обусловленным почечной недостаточностью.
Однако и другие типы b-гемолитического стрептококка, вегетирующего в глотке, являются опасными для детей, особенно новорожденных, иммунокомпрометированных, которых они могут привести к гибели в результате сепсиса, менингита, пневмонии с эмпиемой плевры, синдрома токсического шока и др. (табл. 2). Не снижающийся в популяции уровень заболеваемости гломерулонефритом, тенденция к увеличению частоты ревматизма и полиартрита в детском возрасте, ведущая роль патологии лимфоидного глоточного кольца среди хронических ЛОР-заболеваний у детей, особенно в группе часто болеющих (до 52%), побудили нас провести эти комплексные исследования.
Таблица 3. Микрофлора глотки у детей с хроническим тонзиллитом до лечения Имудоном (п=89)
Возбудитель
Возраст, лет
Всего
7-10
абс/%
11-14
абс/%
Старше 14
абс/%
п
%
I. b-гемолитический стрептококк (А, В, С, G), в том числе:
7/7,9
7/7,9
5/5,6
19
21,0
1) b-ГС (A) Smpyogenes
4/4,5
5/5,6
3/3,4
12
13,5
2) b-ГС (В) Str. agalactiae
-
2/2,2
1/1,1
3
3,3
3) b-ГС (С) Str. equisimilis
1/1,1
-
1/1,1
2
2,2
4) b-ГС (G)
2/2,2
-
-
2
2,2
II Staphylococcus aureus
15/16,8
20/22,5
6/6,7
41
46,0
III. Clostridium pseudodiphtheritcum
1/1,1
4/4,5
4/4,5
9
10,1
IV. Enterococcus faecalis
1/1,1
-
-
1
1,1
V. Staphylococcus epidermis
1/1,1
-
-
1
1,1
VI. Streptococcus viridans
18/20,2
18/20,2
25/28,0
61
68,4
VII. Candida, из них:
12/13,4
14/15,7
14/15,7
40
44,8
1) Candida albicans
11/12,3
13/14,6
13/14,6
37
41,5
2) Candida non-albicans
1/1,1
1/1,1
1/1,1
3
3,3
3) С клиническими проявлениями фарингокандидоза у больных с кандидозом
5/5,6
7/7,8
4/4,5
16
40,0
VII. Плесневые грибы
-
1/1,1
-
1
1,1
Монокультура
5/5,6
6/6,7
13/14,6
24
27,0
Два и более штамма
23/25,8
15/16,8
27/30,3
65
73,0
Пациенты и методы
Мы оценили микробиологический спектр флоры глотки и развитие иммунной системы у 89 часто болеющих детей (в "четвертом" и "пятом критических" периодах), обучающихся в 1-3 классах (7-10 лет), 5-6 классах (11-14 лет) и 10-11 классах (старше 14 лет) общеобразовательной школы N1071 Москвы, и исследовали возможность регуляции у них патогенной микрофлоры глотки с помощью Имудона - топического бактериального иммунокорректора второго поколения, содержащего лизаты 11 бактериальных возбудителей, наиболее часто встречающихся при рецидивирующих инфекциях глотки. Исследование проведено на базе общеобразовательной школы в течение февраля, марта, апреля 2002 г. в период сохраняющейся высокой частоты ОРВИ. Микробиологическое исследование выполнено на базе микробиологической лаборатории при Морозовской детской городской клинической больнице.
Результаты исследования и их обсуждение
Как видно из табл. 3, из 89 часто болеющих детей трех возрастных групп b-гемолитический стрептококк (А, В, С, G) выделен всего у 21% пациентов, причем у 12 из 19 (т.е. у 13,5% всех обследованных детей), доминировал пиогенный штамм (b-ГСА). Золотистый стафилококк обнаружен практически у половины детей (46%), при этом наиболее часто он встречался у детей 11-14 лет (22,5%). Грибы рода Candida выделены у 44,8% детей (40 человек), с преобладанием Candida albicans (у 37 из 40). Необходимо отметить, что у 16 из 40 детей при фарингоскопическом осмотре в школе отмечались и клинические проявления фарингомикоза. Одновременно у всех этих детей из глотки выделяли и b-гемолитический стрептококк групп А и С. Безусловно, сочетание высокопатогенного b-гемолитического стрептококка с грибами Candida при четкой картине фарингомикоза являлось крайне неблагоприятным, тем более что у 73% детей выделялись одновременно более трех штаммов возбудителей.
Среди носителей b-гемолитического стрептококка 41,2% детей имели IV и III степени обсемененности (табл. 4).
Таблица 4. Интенсивность обсемененности ротоглотки b-гемолитическим стрептококком до и после применения Имудона (п=17)
Периоды наблюдения
Степень обсемененности
IV
III
II
I
0
До применения препарата
6
1
4
6
1
После применения препарата
4
2
1
3
7
Применение препарата Имудон в течение 20 дней (ежедневно по 1 таблетке 4 раза в день) без каких-либо дополнительных мероприятий существенно изменило соотношение микрофлоры в глотке у детей (табл. 5): у 82,4% пациентов определялся зеленящий стрептококк (до исследования - у 68 %), у 63% - золотистый стафилококк. Выделение b-гемолитического стрептококка группы А снизилось в 3 раза (у 6 из 19 детей). При этом, как видно из табл. 5, у 7 человек удалось добиться эрадикации b-гемолитического стрептококка. При этом у 6 из 12 детей этот микроорганизм более не выделялся, у 6 других персистенция возбудителя сохранялась, но степень обсемененности составила I-II.
После приема Имудона ни у одного из 16 детей с фарингомикозом клинических проявлений заболевания не было выявлено.
Из 89 детей, принимавших Имудон в период весеннего подъема заболеваемости ОРЗ, заболело шестеро (6,7%), тогда как в остальном школьном контингенте заболеваемость респираторной инфекцией в этот же период составила 19,3%. Таким образом, после применения бактериального топического иммунокорректора Имудон отмечена тенденция к нормализации состава микрофлоры глотки. Бактериологический контроль был проведен у 17 детей. У 7 из них без дополнительного применения антибактериальных препаратов удалось достичь эрадикации b-гемолитического стрептококка группы А (пиогенного), а у остальных - снизить степень обсемененности им слизистой оболочки глотки.
Имудон устраняет клинические проявления дисбиоза ротоглотки у часто болеющих детей и является эффективным профилактическим средством, снижающим заболеваемость ОРЗ в этой группе больных (особенно страдающих хроническим тонзиллофарингитом) в 2,9 раза. Он может использоваться как средство для санации ротоглотки в организованных детских коллективах при носительстве такого опасного патогена, как b-гемолитический стрептококк.
Имудон способен в короткие сроки увеличивать уровень slgA и лизоцима в секрете ротоглотки, а его иммуномодулирующая активность выше, чем у других топических иммунокорректоров [6]. Поэтому его можно рекомендовать как средство экстренной профилактики в школьных коллективах, где отмечена высокая заболеваемость тонзиллофарингитами и ОРЗ, когда уровень специфической местной защиты наиболее низок.
Кроме того, Имудон можно рекомендовать детям, которые готовятся поступить в школу, особенно тем, которые часто болеют тонзиллофарингитами, а также состоят на диспансерном учете по поводу гипертрофии миндалин и аденоидов. Поскольку один из пиков заболеваемости хроническим тонзиллитом приходится на пубертатный период, и именно в этом возрасте это заболевание часто осложняется тяжелыми иммунокомплексными заболеваниями инфекционно-аллергической природы, применение бактериального топического иммунокорректора Имудон необходимо рассматривать как средство целенаправленного оздоровления подростков.
Таблица 5. Микрофлора глотки у детей с хроническим тонзиллитом после 20-дневного применения Имудона (п=57)
Возбудитель
Возраст, лет
Всего
7-10
абс/%
11-14
абс/%
Старше 14
абс/%
п
%
I. b-гемолитический стрептококк (А, В, С, G), в том числе:
6/10,5
4/7,0
-
10
17,5
1) b-ГС (A) Smpyogenes
4/7,0
2/3,5
-
6
10,5
2) b-ГС (В) Str. agalactiae
-
2/3,5
-
2
3,5
3) b-ГС (G)
2/3,5
-
-
2
3,5
II Staphylococcus aureus
16/28,1
19/33,3
1/1,7
36
63,1
III. Clostridium pseudodiphtheritcum
3/5,3
4/7,0
1/1,7
8
14,0
IV. Enterococcus faecalis
19/33,3
23/40,3
5/8,8
47
82,4
Монокультура
3/5,3
2/3,5
-
5
8,8
Два и более штамма
21/36,8
25/43,8
6/10,5
52
91,1
Современная школа представляет собой открытое микросоциальное сообщество, поэтому в оздоровительные санирующие программы с применением топических бактериальных иммунокорректоров должны вовлекаться не только дети, но и их родители, педагогический коллектив и обслуживающий персонал.
Применение бактериальных иммунокорректоров, бактериальных вакцин против основных возбудителей заболеваний дыхательного тракта является одним из перспективных направлений в борьбе с заболеваниями в педиатрии, что отражено в решении Всемирного конгресса педиатров, состоявшегося в Пекине (КНР) в сентябре 2001 г.
Литература
Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986, с. 89.
Тузанкина И.А., Синявская О.А. Часто болеющие дети. Екатеринбург, 1993, с.98.
Коровина Н.А. с соавт. Иммунокорригирующая терапия часто и длительно болеющих детей. М., 2001, с.68
Гаращенко Т.И. Тонзиллярная проблема в педиатрии. Российская ринология, 1999, N1, с.31-35.
Иммунопатология и аплергология (стандарты диагностики и лечения). Под ред. Хаитова Р.М. М., 2001, с.76.
Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение топических иммуномодуляторов в группе длительно и часто болеющих детей. В кн.: Иммунокоррекция в педиатрии. М., 2001, с.91-98.
Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., Гаращенко Т.И. Профилактика инфекций носоглотки и респираторного тракта с помощью ИРС19 в группе длительно и часто болеющих детей. Иммунология, 2000, N5, с. 15-21.
Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Клинико-иммунологическое обоснование применения Имудона у длительно и часто болеющих детей. Детский доктор, 2001, N3, с.23-27.
Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., Маркова Т.П. и др. Клинико-иммунологическое обоснование применения топического бактериального иммунокорректора ИРС19 в профилактике заболеваний верхних дыхательных путей. Детский доктор, 2000, N4, с.16-20.
Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. с соавт. Опыт применения ИРС19 в лечении острых заболеваний верхних дыхательных путей. Детский доктор, 2000, N2, с.10-13.
Гаращенко Т.Н., Балаболкин И.И. с соавт. Результаты многоцентрового исследования применения ИРС19 для профилактики ЛОР-заболеваний у часто болеющих детей. Детский доктор, 2001, N1, с.24-28.
Быкова В.П. Морфофункциональная организация небных миндалин как лимфоэпителиального органа. Вестник оториноларингологии, 1998, N1, с.41-45.
Источник: https://disbak.ru/nauchnye-publikatsii/profilakticheskoe-primenenie-imudona-u-chasto-i-dlitelno-boleyushchih-shkolnikov.html
© ГастроПорта
