Разделы: Основные задачи построения рационального лечения и профилактики дисбактериоза кишечника. Заключение. Приложение

При построении тактики рационального,  индивидуального лечения  и профилактики дисбактериоза кишечника врачу необходимо решить следующие задачи:

• нормализация  работы кишечника (первый принцип комбинированной терапии );
• создание условий,  способствующих более благоприятному развитию собственной флоры (аутофлоры) организма (второй принцип комбинированной терапии );
• санация  кишечника  от  патогенной и условно-патогенной флоры (третий принцип комбинированной терапии );
• длительное  интерметирующее  лечение (пульс-терапия) при III-IY степени тяжести дисбактериоза не менее 6 месяцев (четвертый  принцип комбинированной терапии );
• сохранение и поддержание микробной экологии кишечника  ( пятый принцип комбинированной терапии ).

Нормализация работы кишечника. Для нормализации работы кишечника используются и  индивидуально  подбираются средства с учетом нарушений функций толстой кишки и особенностей действия  препаратов  с  наиболее вероятным воздействием на причину имеющегося нарушения работы кишечника ( констипация,диарея ) и адсорбирующих свойств,  а также  ферментативной недостаточности.

При констипации рекомендуется принимать следующие пищевые добавки:

1. Пшеничные или ржаные отруби- это пищевые волокна,  одним из наиболее выраженных эфектов которых является потенцирование пропульсированной активности толстой кишки и нормализации  стула. Отруби  способны задерживать воду  (пищевые  волокна из отрубей связывают до 18 грамм воды на 1 грамм сухого веса),  фиксировать на своей поверхности многочисленных бактерий толстой кишки, что способствует возрастанию метаболической активности кишечного микробиоценоза,  эффективно  удалять  из кишечника токсичные микробные метаболиты и токсины и оказывать существенное влияние на бактериальный метаболизм желчных кислот. 

Как правило, ежедневный прием отрубей составляет от 2 до 4 столовых ложек, которые добавляются  к пище в течение дня. В повседневной практике рекомендуется пользоваться :

• Нутрикон- универсальная пищевая добавка ( АО «Арус»,Новосибирск) - восполняющая недостаток пищевых волокон в рационе питания. Вырабатывается из зерновых оболочек пшеницы и ржи, плодов шиповника, крапивы, солодки. В упаковке Нутрикона  базового - 380 грамм - содержатся также гранулы с  бифидобактериями (20 грамм), расчитанные на месячный курс приема. Применяют препарат по 15 граммов в день (3 полные чайные  ложки)  вместе  с 3-6 гранулами бифидобактерий.
• Литовит(АО «НОЭМА», Новосибирск) - отечественная пищевая  добавка комплексного действия в состав которой входят:  пшеничные и ржаные отруби и природные минералы типа цеолит и монтмориллонит. Прием препарата: 1 чайная ложка 2 раза в день за 30 минут до еды, запивая достаточным количеством жидкости, Курс лечения - 1 месяц.

Ряд больных с запорами плохо переносят отруби и другие продукты с высоким содержанием балластных веществ.  В этих случаях можно пользоваться:

2. Препаратом из оболочек семян поддорожника Plantago ovata:

• Микрофальк, который, удерживая воду, увеличивает обьем кишечного содержимого, способствуя восстановлению нормальной моторики кишечника.

Препараты, содержащие  растительную  клетчатку,  не  рекомендуется применять при острых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, кишечной непроходимости, спаечной болезни,  в раннем послеоперационном  периоде после операций на органах брюшной полости.

При послаблениях стула (диареи) хорошо себя зарекомендовали препараты  Hylac fortae, Bactisubtil, Enterol и отечественный препарат «Нарине».

• Hylac fortae (Mercle) - добавка биосентетических продуктов бактериального метаболизма,   способствующих   поддержанию  физиологических функций слизистой кишечника и его микробной экологии.  Ускоряет развитие нормальной кишечной микрофлоры, создавая оптимальную экологическую среду с определенным соотношением кислот.  Препарат показан при  пониженной кислотности желудочного сока.  Прием 20 капель 3 раза в день до или вовремя еды в интерметирующем ритме по 10 - 15 дней с  перерывами  1 - 2 месяца.
• Bactisubtil (Marion Merrell) - споры штамма IP 5832 (ATCC 14893) рода Bactisubtilis. Сохраняют и коррегируют физиологическое равновесие в кишечном  микробиоценозе.  Споры штамма IP 5832 устойчивы к действию желудочного сока и прорастание их в вегетативную форму происходит  уже в кишечнике.  Прием  препарата по 1 капсуле 2 - 3 раза в день за 1 час до еды,  продолжительность приема не более двух  недель.  Целесобразен прием препарата с профилактической целью на фоне проведения антибиотикотерапии.
• Enterol (Sanofi-Winthrop)-  содержит  лифилизированные  микроорганизмы Saccharamyces boulardii и стеарат магния.  Энтерол - противодиарейное средство биологического происхождения.  Входящие в его состав микроорганизмы -  сахаромицеты  обладают нормализующим кишечную микроэкологию действием, обусловленным  антагонистическим эффектом в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, повышшением местной иммуной защиты вследствии усиления продукции Ig A и других кишечных  Ig, оказанием антитоксического действия в особенности в отношении цитотоксина клостридий,  наличием выраженной ферментативной  активности,  что способствует повышению активности собственно дисахоридаз тонкой кишки.  Возможно применение препарата вместе с антибиотиками.  Назначают энтерол после еды 1-2 капсулы 1-2 раза в день.
• Лечебный продукт «Нарине»  -  представляет собой чистую культуру Lactobacillus acidophilus,  штамм 317/402 и позволяет в домашних условиях приготовлять  свежий лечебный продукт,  который в 100 граммах содержит 100 млрд.  живых микроорганизмов. Кисломолочный продукт «Нарине» - натуральный продукт,  а не лекарственный препарат,  основное его действие - восстановление и поддержание нормальной микрофлоры кишечника, нормализация различных нарушений функций толстой  кишки  (диарея).  Рекомендуется всем здоровым детям и взрослым в качестве профилактического средства.

Следующей задачей  лечения является применение биологических бактериальных препаратов и лечебных средств,  способствующих восстановлению нормальной микрофлоры кишечника. В настоящее время  много  отечественных  и  импортных  препаратов предлагается  на  российском рынке,  в основе которых лежит комбинация представителей нормальной микрофлоры кишечника -  сочетание  лакто -  и бифидобактерий разных видов и подвидов, а также кишечных палочек.

• Бифидумбактерин, лактобактерин, бификол, ацилакт и др.- биологические бактерийные препараты отечественного производства. Как правило, назначаются по 5 доз препарата 2 - 3 раза в сутки в течение  15  дней, затем 1 раз в день,  курс лечения до 1,5 - 2 месяцев. Длительность лечения определяют в зависимости от тяжести клинических проявлений.  Хотелось  бы  отметить,  что наилучших результатов можно достигнуть, если сочетать назначение лактобактерина с другими биологическими препаратами. 

Например,  лактобактерин и бифидумбактерин по 5 доз 2 раза в день (суточная доза - 20 доз),  продолжительность приема - 2 недели.  Колибактерин применяется  при  преимущественном  нарушении количественного содержания кишечной палочки с типичными биологическими свойствами,  но при отсутствии ее гемолитических форм.

• Primadophilus (Natur’s Way) -  содержит  Lactobacilus  acidophy-lus,L.cassai и бифидумбактерии на нейтральной основе из мальтокстрина, комплексного овощного карбогидрата - капсулы с энтерическим покрытием.  В  зависимости от соотношений различных видов лактобацилл в препарате, выпускаются следующие формы:  для детей раннего возраста - Primadophilus for child,  для подросткового возраста - Primadophilus junior, для взрослых -Primadophilus и для пожилых людей – Primadophilus bifidum.  Прием  -  1 капсула в день утром натощак со стаканом воды или 1 чайная ложка в молоко для детей, продолжительность курса лечения 1 месяц.
• Acidophilus (Inrich)- содержит Lactobacilus acidophylus.Прием 1 капсула в день в течение 1 месяца
• Jarro dophilus(Cambridge) -  пробиотическая  пищевая добавка с лакто- и бифидобактериями,  содержащая еще целлюлозу, стеаторат магния и аскорбиновую кислоту. Прием - 1-3 капсулы в день, растворить капсулу во рту через 20 - 60 минут после еды, запить водой; для детей содержи-мое капсулы растворить в воде или смешать с пищей.
• Lactospore Chewable(Cambridge) - содержит L.sporogenes, препятстующих росту  патогенных  микроорганизмов,  обеспечивающих колонизацию слизистой кишечника симбиотической микрофлорой, а наличие фруктоолигосахаридов обеспечивает питательную среду для жизнедеятельности сахаролитических бактерий.  Прием - ежедневно 2 - 4 таблетки за 30 минут  до еды, сосать до полного растворения во рту,  ребенку назначают по 1 - 2 таблетки в день.
• Labre Gast (Nutricevtic)- содержит особый подвид  лактобацилл  - Lactobacillus  brevis subsp.wagulans,  выделенный из уникального овоща Сугуки, произрастающего только в Киото (Япония). Помогает восстановить симбионтную  микрофлору кишечника при дисбактериозах,нормализирует работу кишечника и всего пищеварительного тракта. Эти лактобациллы являются  мощным  активатором  системы интерферона в организме.  Прием - 1 таблетка 1 раз в день.
• Linex (Lek)- комплексный бактерийный биологический препарат. В 1 капсуле  содержится 1,2 Х 10 ^ 7 живых молочно-кислых бактерий (бифидо- и лактофлора). При его приеме создаются неблагоприятные условия для развития патогенной и условно-патогенной кишечной микрофлоры за счет продукции молочнокислой флорой,  содержащейся в препарате, уксусной, молочной  и  пропионовой  кислот,  что снижает рН кишечного содержимого.  Прием препарата - взрослым по 2 капсулы 3 раза в день,  детям -  по  1 капсуле 3 раза в день.
• Bififorni (Ferrosan)-  содержит  бифидумбактерии и энтерококки. Капсулы с желудочнонерастворимым покрытием.  Прием 2-4 капсулы в день.

Сравнительная характеристика биологических бактериальных препаратов - пробиотиков представлена в таблице:

Сравнительная характеристика некоторых импортных

бактериальных пробиотиков (эубиотиков)  

Для усиления действия бактериальных пробиотиков рекомендуется дополнительно  назначать  средства,  обладающие противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами: Echinacea (Echinacea with  Golden  Seal), КИП и витаминно-минеральные комплексы : Healthy Green, Spirulina и др. 

• КИП-   отечественный  комплексный  иммуноглобулиновый  препарат. Представляет собой иммунологически активные фракции  белков  сыворотки крови человека леофильновысушенные. Содержит Ig класса A,M и G. Характеризуется повышенной концентрацией антител к шигеллам и сальмонеллам.  В 1 флаконе содержится 1 доза.

Содержимое флакона разводят водой,  принимают за 30 минут до еды 1- 2 раза в сутки в течение 5 дней. КИП назначают детям и взрослым для лечения острых кишечных инфекций,  дисбактериоза, развившегося на фоне приема антибиотиков, лицам  работающим  в условиях повышенной радиации и с приобретенным иммунодифицитом.

 Третья задача в лечении дисбактериоза состоит в санации кишечника от условно-патогенной микрофлоры у пациентов с III - IY степенями  тяжести дисбиотического процесса. Она успешно  решается применением современных кишечных антисептиков: Intetrix, Entero-sediv и Ercephuril (рекомендуется для детей),  которые применяются 5 - 7 дней по 1 таблетке 3 раза в  день  после  еды.

  Целесобразно  одновременно  с ними или отдельно назначать и препараты, относящиеся к пробиотикам - лечебные бактериофаги: коли, коли-протейный,  стафилококковый, клебсиеллезный, «Пиобактериофаг», «Интестибактериофаг»(поликомпонентные препараты).  Имеется еще один антибактериальный препарат: Golden Seal Herb (Root) (Nature’s Way), обладает противовоспалительным и очищающим действием. Его принимают по 2 капсулы 3 раза  в день во время еды в течение 7 - 10 дней.

Для санации кишечника от дрожеподобных грибов рода Candida и Геотрихум в случае отсутсвия эффекта от применения противогрибковых  антибиотиков (нистатина, леварина, пимафуцина, низорала, дифлюкана ) рекомендуется назначать авторские сборы российский трав (подготовлены фармацевтом Михальченко С.И.).  Сначала используется сбор: шалфей, кален-дула,  крапива,зверобой,  тысячелистник, донник, ольха, бадан, а затем второй сбор:  шиповник, крапива, аир, смородина, клевер, элеуторококк, календула, рябина, анис,душица. Приготовление настоя - 1 столовую ложку сбора залить 0,5 л кипятка, настаивать в течение 8 часов в термосе, процедить,  принимать внутрь по 150 мл 3 раза в день за  30  минут  до еды.

В зависимости от степени выраженности дисбактериоза решение  вопросов «санации»  кишечника  более  успешно  обеспечивается паралельным применением разнообразного спектра бактериальных пробиотиков.

Опыт лечения больных с дисбактериозом кишечника показал,  что для стабилизации микробиоценоза толстой кишки  необходимо  постоянное  его поддерживание, так  как после прекращения приема биологически активных препаратов бактериологическое обследование через 2 -  4  недели  вновь выявляет состояние дисбактериоза в той или иной степени выраженности.

С этой целью для осуществления 4 задачи лечения предложена  методика  пульстерапии: каждый  последующий месяц на протяжении полугода пациенту проводятся укороченные курсы лечения препаратами, которые использовались  для  первоначальной санации: кишечные антисептики 1 - 2 дня ( или Golden Seal Herb (Root) по 3 - 6 дней) и затем бактериальные препараты 7 - 10 дней по 1 капсуле в день утром натощак.  Одновременно продолжается постоянный прием витаминно-минеральных комплексов, травяных сборов, по показаниям применяются ферментные препараты.

Последняя задача  поддержания  нормального микробиоценоза толстой кишки осуществляется на принципах функционального питания, включающего в себя прием пищевых волокон в различных формах, лечебных молочно-кислых продуктов, содержащих ацидофильные бактерии (лечебный продукт «Нарине») и бифидобактерии («Бифидок»,  бифидумкефир, биойогурты), эйкосапетоевую кислоту.  Кроме того,  рекомендуется периодический, короткими курсами, прием хилак форте, травяных чаев и сборов.

В поликлинике Медицинского центра УД Президента РФ имеется опыт в работе со специальными препаратами пищевых волокон в комплексе с  различными фитосборами,  предназначенных для лечения дисбактериоза кишечника. Ниже приводится перечень и способ применения наиболее  распространеннных на сегодня на российском рынке подобных препаратов.

• Fiber (Cambridge) - растворимые и нерастворимые диетические волокна, пектин, эхинацея,  фенхель, женьшень, овсяные отруби, подорожник, малина,  ревень, кора вяза. Способствуют очистке слизистой кишечника, нормализуют стул; прием по 1 - 2 капсуле за 15 минут до еды, запивая 150 - 200 граммами воды.
• Lactofiber (Cambridge)- растворимые и нерастворимые растительные волокна из сои, яблок и цитрусовых, а также микроорганизмы рода лактобацилл - Lactobacillus coagulans.  Очищает кишечник,  усиливает перестальтику,  нормализует стул, предотвращает развитие гнилостных процессов в кишечнике.
• Vitagreen (Cambridge)- специальная концентрированная питательная смесь пищевых трав,  водорослей,  природных ферментов  и  ацидофильных бактерий. Смесь  восстанавливает  и поддерживает нормальную микрофлору кишечника, способствует его очищению и усиливает перистальтику  кишеч-ника.
• LiFiber (Inrich)- содержит клетчатку различных растений,  усиливающих желчеотделение,  секрецию  кишечных желез,  регулирует моторную функцию кишечника и его опорожнение.

Состав:  подорожник, мята перечная, папайя,  чеснок,  люцерна,  имбирь,  корень лопуха,  юкка, алтей, скорлупа грецкого ореха,  лист красной малины, тыквенное семя, корень одуванчика, толокнянка,  эхинацея,  алоэ, фруктоза. Прием - 1 столовая ложка на 250 грамм воды или сока. Принимают один раз в день: утром.

• Nature’s Tea (Inrich) - послабляющее, противовоспалительное, желчегонное, мочегонное средство.

Состав: сенна, мята перечная, толокнян-ка, плоды шиповника, алтей, ромашка, жимолость, крушина, левзея, кожура апельсина.  Заваривать одну упаковку в 250 граммах воды,  принимать на ночь  после  последнего приема пищи в уменьшающемся ритме приемов в течение недели (ежедневно,  через день, 2 раза в неделю, 1 раз и затем по необходимости).

• Naturalax (Natur’s Way) - травяное, стимулирующее слабительное средство.

Состав:  костер,  фенхель, корень имбиря, кора барбарисового корня, желтокорень канадский, лобелия, лист малины, корень ревеня, перец каценский. Прием - 3 капсулы перед сном со стаканом воды или сока.

• Nutricleans (Vitamax)-  ферментный пищевой очиститель толстого кишечника с добавлением хлореллы. Помогает обеспечить организм необходимым обьемом клетчатки (содержит подорожник, яблочный пектин и гуарану), повышенным содержанием воды в стуле,  пищеварительными ферментами (папаин) и ацидофильной палочкой. Рекомендуется прием по 1 чайной лож-ке, разведенной в 300 граммах воды или сока,  два раза в день: утром и вечером.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящие методические  указания разработаны для работников практического здравоохранения и могут быть внедрены в  лечебно-профилактические  учреждения любого уровня.  Использование данного методического документа окажет помощь врачам - клиницистам и микроэкологам в оптимизации  и индивидуализации лечения и проведения профилактичкских мероприятий дисбактериоза кишечника в клинике внутренних и инфекционных болезней. Это позволит повысить эффективность терапии и обеспечит устойчивый бактериологический фон - микробную экологию кишечника  человека, что, несомненно, будет способствовать поддержанию хорошего качества жизни.

ПРИЛОЖЕНИЕ 

     В настоящем  приложении  приводятся  биохимические критерии состояния микробной экологии кишечника,полученные  при обследовании практически  здоровых  людей - доноров крови ( С.Д.Митрохин, М.Д.Ардатская,Е.В.Никушкин и др. Комплексная диагностика, лечение и  профилактика дисбактериоза(дисбиоза) кишечника в клинике внутренних болезней // Методические рекомендации / Под ред. О.Н.Минушкина - Медицинский центр УД Президента РФ - М.,1997.- 45с.).

Микробный метаболитный паспорт фекалий при эубиозе кишечника  

Примечание:

- профиль ЛЖК ( доля отдельных летучих жирных кислот ряда С2 - С6 в общем пуле) характеризует биохимическую активность анаэробов, являю­щихся представителями защитной флоры тостокишечного микробиоценоза и некоторых других анаэробов, например, бактероидов, в отношении углево­дов;

- профиль других карбоновых кислот- ДКК ( соотношение содержания в фе­калиях здорового человека a-кетоглутаровой,щавелевоуксусной и молочной кислот). Профиль ДДК характеризует биохимическую активность как аэроб­ных, так и анаэробнх кишечных бактерий в отношении углеводов;

- профиль фенольных соединений -ФС (соотношение содержания в фе­калиях здорового человека скатола, п-крезола и индола). Профиль ФС ха­рактеризует биохимическую активность представителей толстокишечного микробиоценоза в отношении ароматических аминокислот,

- профиль аминов - АмП ( соотношение простых аминов( метиламина) и сложных(гистамина и серотонина). АмП характеризует декарбоксилазную активность  представителей  толстокишечного микробиоценоза в отношении аминокислот.