Разделы: Введение. Методические основы построения тактики лечения. Основы систематизации лечения дисбактериозов

ВВЕДЕНИЕ

Важнейшую роль в жизнедеятельности организма человека играет микробиоценоз кишечника -  микроэкологическая  система  организма, которая сложилась в  процессе филогенетического развития в пищеварительном канале человека.  На значение микробной  флоры  для  здорового  человека впервые обратил внимание в 1914 году И.И.Мечников.

Всю микрофлору кишечника можно разделить на три группы: 

1. основная флора, средикоторой  наибольший  интерес представляют бифидобактерии (Bifidobacterium bifidum,  B.brevis,B.longum,B.adolescentis  и  др.) и лактобациллы (Lactobacillus acidophilus,L.fermentum,L.brevis,L.lactis и др.), 
2. сопутствующая флора,  представленная в основном кишечными палочками с типичными биологическими свойствами и энтерококками (Entero-coccus  fecalis,  E.faecium)
3. остаточная флора, которая представлена условно-патогенными бактериями семейства энтеробактерий: клебсиеллами, энтеробактерами, протеями и др., стафилококками (Staphylococcus epidermidis,Staph.saprophyticus) и дрожжеподобными грибами.

Одна из оновных функций нормальной микрофлоры - защитная, так как бактерии - симбионты человека  обладают  выраженной  антагонистической активностью  по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам.

Так, например, бифидобактерии образуют в процессе своей жизнедеятельности молочную, уксусную, муравьиную и янтарную кислоты, что снижает рН среды кишечника и препятствует  колонизации  его  посторонними микроорганизмами, попавшими сюда из вне. Лактобацилллы в процессе брожения молочной кислоты  образуют  антибиотические  вещества  -  лактолин,лактоцидин,ацидофилин. 

Полноценная  кишечная  палочка  способна к синтезу колицинов и микроцинов - специфических белков,  обладающих антибактериальной активностью.  Таким образом,  представители основной и сопутствующей микрофлоры кишечника тормозят рост  и  размножение  гнилостных  и  патогенных микроорганизмов - кишечных палочек с атипичными биологическими свойствами, клебсиелл, протеев, некоторых видов сальмонелл и шигелл, золотистого стафилококка.

Присутствие микробных ассоциаций в кишечнике определяет состояние синтетической функции печеночных клеток, путем участия в печеночно-кишечной циркуляции  важнейших компонентов желчи - солей желчных кислот, холестерина и желчных пигментов.

Участие нормальной микрофлоры кишечника в обменных процессах организма человека определяется с одной стороны,  утилизацией  кишечными микроорганизмами непереваренных пищевых соединений и инактивацией биологически активных веществ,  выделяющихся с пищеварительными соками, а с другой стороны,  синтезом представителями нормофлоры кишечника витаминов группы В,  витамина К,  никотиновой и фолевой кислот,  различных биологически  активных соединений:  экстрогенов,  промазина,  морфина, колхицина, диэстилбестрена, дигоксина и др.

Еще одной из важнейших функций микрофлоры организма человека является участие в формировании иммунобиологической реактивности  макроорганизма. Показано, что в результате антигенной стимуляции аутофлорой иммуной системы в организме человека создается и поддерживается  общий пул иммуноглобулинов.

Таким образом, нормальная микрофлора с ее специфическими функциями -  защитной,  обменной и иммуноиндуцирующей - определяет микробную экологию пищеварительного тракта и участвует в поодержании  гомеостаза макроорганизма. Нарушение  любой  из функций приводит к нарушению различных видов метаболизма, возникновению дефицита микронутриентов: витаминов, микроэлементов,  минеральных  веществ  в  организме человека, снижению его иммуного статуса.

Нарушения состава  и количественного соотношения в микробиоценозе кишечника возникают от разноообразных причин:  характера питания, возраста, проведения антибактериальной, гормональной или лучевой терапии, наличия хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, измененной иммунобиологической реактивности организма и состояния окружающей среды и наступают задолго до клинических проявлений -  они  служат  предвестником отклонений в клинико-физиологическом статусе организма. 

Эти изменения нормальной микрофлоры получили  название  дисбактериоза  или дисбиоза, который  со  временем  проявляет  себя клиническими местными симптомами, а затем и общими нарушениями,  которые  отягощают  течение различных заболеваний человека и затрудняют его лечение.  Следовательно, прежде,  чем лечить человека от той или иной болезни, надо сначала оздоровить его кишечник.

МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОСТРОЕНИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Классификация степеней тяжести дисбиотического процесса.

Для характеристики дисбактериоза толстой кишки в разные годы были предложены различные классификации, учитывающие - вид микробной флоры, тип нарушений,  тяжесть течения и клинические формы и т.д., но ни одна из известных на сегодня классификаций не может полностью удовлетворить врача при решении практических задач нормализации,  коррекции и профилактики микробиоценоза  кишечника  и  рационально  построить лечение и профилактику дисбактериоза у пациентов.

В настоящих   методических  указаниях  предлагается  оригинальная классификация степеней тяжести дисбактериоза толстой кишки,  в  основе которой  лежат  результаты комплесного (бактериологического и биохимического) исследования микрофлоры толстой кишки у больных, обследуемых в учреждениях МЦ УД Президента РФ,  полученные за ряд лет. Эта характеристика  степеней  тяжести  дисбактериоза толстой кишки предложена как основа практической оптимизации современных подходов к лечению и  профилактике дисбактериозов.

Микроэкологическая классификация степеней тяжести дисбиоза кишечника (С.Д.Митрохин,1998г.)

I степень тяжести- увеличено или уменьшено общее количествокишечных палочек. Кишечные палочки с атипичными биологическими свойствами отсутствуют.  Количество бифидобактерий и лактобацилл не  изменено.  Изменения  в общих показателях микробного метаболитного паспорта фекалий характерны лишь в отношении пула летучих жирных кислот, содержания фенилпропионовой кислоты, скатола и метиламина.

Общее содержание летучих жирных кислот у больных с I степенью тяжести  дисбактериоза  может быть  меньшим  или большим аналогичного у здоровых лиц.  Будет снижено содержание скатола. Напротив, содержание фенилуксусной кислоты и метиламина будет повышено.  Будут отмечатся изменения удельного веса щавелевоуксусной кислоты в профиле ДКК (см. Приложение).  Дисбактериоз латентный, компенсированный,кишечные дисфункции не регистрируются.

II степень тяжести- незначительно снижено количество бифидобактерий и лактобацилл. Наблюдаются количественные и качественнные ( появление форм с атипичными биологическими свойствами) изменения  кишечных палочек. Высеваются  в умеренном количестве условно-патогеннные кишечные микроорганизмы.

Отмечаются изменения, как в общих, так и в специфических  показателях  микробного метаболитного паспорта фекалий.  Что выражается в снижении величины экскреции с фекалиями фенольных  соединений: п-крезола и индола. В десятки раз уменьшается количество скатола в испражнениях.  Обратная картина наблюдается в отношении фенилпропионовой  кислоты,  количество  которой на порядок превышает таковое у здоровых лиц.

Профиль ФС также меняется: удельный вес индола возрастает более чем в 2 раза, несколько снижался удельный вес п-крезола и более чем в десять раз снижен удельный вес скатола.  В целом экскреция с фекалиями карбоновых и ароматических аминокислот,  фенольных и индольных соединений (за исключением фенилаланина) при  II  степени  тяжести дисбиоза снижена.  Снижается экскреция с фекалиями гистамина и серотонина.  Изменен профиль АмП:  удельный вес гистамина и серотонина ниже, удельный вес  представителя простых аминов - метиламина выше.  Дисбактериоз локальный (местный), субкомпенсированный, кишечные дисфункции, как правило, не наблюдаются.

III степень тяжести - существенное снижение количества бифидобактерий (10^5-10^6) в сочетании со снижением количества лактобацилл и резким изменением типичных свойств кишечных палочек ( значительное преобладание гемолитических,  лактозонегативных форм).  Значительное увеличение количества условно-патогенных бактерий с патогенными свойствами (гемолитических форм)  и  патогенных дрожжеподобных грибов (родов Кандида,Геотрихум и др.).

Характерны еще более выраженные изменения как в общих, так и в специфических  показателях  микробного метаболитного паспорта фекалий.  Снижена величина экскреции с фекалиями фенольных соединений: п-крезола и индола.  В фекалиях практически отсутствует скатол. Напротив, содержание фенилпропионовой кислоты в каловых массах  резко  увеличивается.  Профиль  ФС  меняется  таким  образом,  что  существенно увеличивается удельный вес индола и значительно снижается  удельный  вес  п-крезола. 

Существенно изменяется величина экскреции аминов: содержание в фекалиях гистамина и серотонина может быть выше или ниже по сравнению с нормой (зависит от нозологической формы основного заболевания).  Содержание карбоновых кислот в фекалиях больных с III степенью дисбиоза меняется следующим образом:  резко уменьшается пул ЛЖК, практически не обнаруживается щавелевоуксусная кислота и значительно возрастает экскреция с каловыми массами  альфа-кетоглутаровой кислоты. 

Изменен профиль ЛЖК.  При нарушениях стула по типу диареи удельный вес уксусной кислоты  ниже, удельный вес пропионовой и масляной кислот, наоборот, повышен, при констипации наблюдается противоположная картина.  Отмечается  снижение или  увеличение удельного веса молочной и аналогичные изменения удельного веса  альфа-кетоглутаровой кислот в профиле ДКК.  Дисбактериоз локальный (местный), декомпенсированный,  кишечные дисфункций,  как правило, наблюдаются.

IY степень тяжести - резкое снижение или отсутствие бифидобактерий,  значительное уменьшение количества лактобацилл, резкое уменьшение количества или  отсутствие  кишечных  палочек с типичными свойствами, значительное возрастание количества как облигатных, так и факультативных видов (в норме не встречающихся) кишечных бактерий и дрожжеподобных грибов с  патогенными  свойствами. Выявляются  патогенные  кишечные бактериии (сальмонеллы.  шигеллы,  ерсинии). 

Качественные изменения в микробном метаболитном паспорте остаются такими же как и  при  третьей степени,но их количественные характеристики еще более изменены, характерна глубокая разбалансировка биохимических  регуляторных  механизмов микробной экосистемы, сочетающаяся с аналогичной разбалансировкой микробной инфраструктуры кишечника.  Дисбактериоз  распространенный  (с бактериемией),  декомпенсированный (с угрозой генерализации инфекции, сепсиса или септикопиемии), наблюдаются выраженные кишечные дисфункции.

ОСНОВЫ СИСТЕМАТИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ДИСБАКТЕРИОЗОВ

Большое разнообразие на российском рынке  лекарственных  средств, необходимость рационального выбора лечебных воздействий и их сочетаний убедительно свидетельствуют о необходимости некоторой систематизации и схематизации лечения дисбактериоза кишечника,  не  исключая  при  этом опыта и творческого характера в работе лечещего врача и индивидуально-го подхода к коррекции и профилактике дисбактериоза кишечника.

В настоящее время разработаны следующие основные принципы  комбинированной коррекции микроэкологического дисбаланса кишечника:

• коррекция   моторно-секреторной   функции  желудочно-кишечного тракта. Сюда входит: ферментотерапия, поливитаминотерапия, спазмолитики, антидиарейные, желчегонные и стимулирующие регенеративные процессы препараты;
• энтеросорбция и энтеропротекция. Сюда входят препараты: карболен, полифепан, смекта и др;
• селективная  деконтаминация  патогенной  и  условно-патогенной микрофлоры кишечника. Сюда входят: бактериофаги (коли, коли-протейный, стафилококковый, клебсиеллезный,    «Пиобактериофаг», «Интестибактериофаг» - поликомпонентные препараты, кишечные антисептики ( интетрикс,эрсефурил),фитонциды и антибактериальные препараты;
• коррекция  нормальной  микрофлоры кишечника с помощью различных пробиотиков;
• функциональное питание.  Употребление кисломолочных  и  других вариантов продуктов  с включением в них в качестве активного действующего начала бифидобактерий (фруктовые и овощные соки,  жвачки,  мороженное,  кондитерские изделия,  салаты,  сыры,  сметана, кефир, масло, крем,  творог, дессерты и др.). В настоящее время бифидобактерии включены в состав более 70 различных продуктов питания.

Чрезвычайно важными элементами лечения и профилактики дисбактериоза кишечника также являются следующие моменты:

• санитарно-просветительная работа с пациентами и их  родственниками о роли микрофлоры и необходимости ее коррекции;
• длительное сотрудничество врача и пациента;
• соблюдение  диетического режима и функционального питания;
• применение  медикаментозных и немедикаментозных методов лечения и профилактики дисбактериоза кишечника.

Различные диетические, медикаментозные и немедикаментозные средсва, коррегирующие микробиоценоз толстой кишки представлены в таблице 1.  

Таблица 1. Схематизация лечения дисбактериоза кишечника