Доминирующая в современной терапии дисбактериозов стратегия лечения исходит из достаточно простой теоретической картины дисбактериоза в которой он описывается «всего лишь» как дефицит в микробиоте толстого кишечника «хороших» бактерий и избыток «плохих».
Из этой картины следует еще более простая, логика терапии дисбактериозов: необходимо восполнить дефицит «хороших» бактерий внедрением (интервенцией) их извне с помощью пробиотиков (бактериальных препаратов).
Вместе с тем в последнее время все чаще и все громче раздаются голоса клиницистов ставящих под сомнение эффективность такого метода лечения и устойчивость терапевтического результата при использовании пробиотиков в терапии дисбактериозов (см. 1,2,3,4 и проч.).
Таким образом, мы имеем дело с классической ситуацией научного кризиса, когда теоретическая картина мира вступает в противоречие с эмпирическими (в нашем случае - клиническими) результатами.
Все сомнения клиницистов в использовании пробиотиков в терапии дисбактериозов можно свести к трем тезисам:
Кишечная нормофлора в составе пробиотиков обладает плохой проходимостью через верхние разделы желудочно-кишечного тракта и не достигает толстого кишечника в количестве достаточном для достижения терапевтического эффекта.
Даже то незначительное количество нормофлоры, которое достигло толстого кишечника, плохо приживается в конкурентной среде патогенных микроорганизмов и не достигает своей экологической ниши на эпителиальном слое.
Видовой состав внедряемой с помощью пробиотиков микрофлоры не воспроизводит все видовое многообразие нормофлоры, подавленной при дисбактериозе.
При всей справедливости этих сомнений необходимо все же отметить, что, не затрагивая саму суть вопроса, а именно, онтологию (теоретическую картину) дисбактериоза, они не верно ориентируют микробиологов - разработчиков бактериальных препаратов.
Отвечая на этот критический вызов врачей-клиницистов, микробиологи идут по пути «улучшения» бактериальных препаратов, конструируя так называемые пробиотики «второго» и «третьего» поколения.
Создавая новые кислотоустойчивые штаммы бактерий, увеличивая видовое разнообразие внедряемой нормофлоры и проч. разработчики новых лекарственных средств, по нашему убеждению, не снимают обозначенную нами ситуацию научного кризиса, а лишь усугубляют ее. Кризисная ситуацию требует не косметического «улучшения» обветшавшего дома, а коренного пересмотра его фундамента и несущих опор. К счастью такая работа ведется.
Мы обращаем внимание читателей на труды (см. 5,6,7), к сожалению, мало известные в среде клиницистов, акад. РАМН выдающегося химика и микробиолога В.А. Доморадскогои его учеников (В.Н.Бабина, А.В. Дубинина и др.).
В этих работах описана сложнейшая картина симбиоза макроорганизма («хозяина») и микробиоты. Анализируя физиологические, микробиологические, иммунологические аспекты этого симбиоза здесь особо подчеркивается роль физико-химических и биохимических факторов, без понимания которых не возможна ни одна сколь-нибудь ответственная работа по созданию лекарственных средств и схем лечения.
Так вот, не имея здесь возможности, сколь-нибудь детально изложить основные положения этого подхода, мы остановимся лишь на сути дела, которая заключается в том, дисбактериоз есть частный случай симбиоза микробиоты и хозяина и не может быть понят вне контекста всего многообразия их функциональных взаимоотношений.
Дисбактериоз в этой картине характеризуется не только и не столько нарушениями в составе и численности микрофлоры кишечника, сколько иным типом молекулярного взаимодействия в системе «хозяин-микробиота».
Под воздействием тех или иных неблагоприятных факторов (стресс, сопутствующие заболевания, массивное медикаментозное воздействие, экологические факторы и проч.) действительно меняется инфраструктура микробиоты за счет уменьшения числа анаэробов и роста аэробов (в первую очередь условно-патогенных и патогенных).
И в этом месте многие исследователи ставят точку, хотя «по жизни» следует весьма существенное продолжение: система теряет состояние гомеостаза. Микробиота, перерождаясь из союзника человека становится его врагом, выделяя против него "боевые отравляющие вещества" - в кровоток поступают нейротоксины, канцерогены, печеночные яды.
Результатом всего этого оказывается развитие иммунного ответа организма-хозяина и отторжение микробиоты. Отношения в системе «микробиота – хозяин» приобретают взаимоагрессивный характер.
Эта взаимная агрессивность и есть то качественно новое состояние симбиоза макроорганизма и микрофлоры, которым является дисбактериоз. И в этой картине дисбактериоза становится понятно, почему попытки клиницистов выправить положение, прибегая к бактериальным препаратам, обречены на провал: снять взаимную агрессию с помощью пробиотиков, то есть усилить позиции одной из конфликтующих сторон, это все равно, что бензином тушить пожар.
И дело здесь совсем не в плохом качестве пробиотиков, которое нужно «улучшать» во втором, третьем, десятом поколениях. Более того, именно их плохое качество, их бесполезность, как это ни парадоксально, оборачивается во благо: не доходя до места боевых действий, пробиотики не могут усугубить взаимную агрессию человека и микрофлоры.
Что же касается возможных возражений в наш адрес со ссылками на анализы, демонстрирующие улучшение микробиологической картины после приема пробиотиков, то мы здесь лишь отсылаем наших оппонентов к тезису проф. А.Н. Маянского: «считать анализ на дисбактериоз клинически бесполезным» (см.1).
Итак, имея дело с кишечным дисбактериозом, мы имеем дело с качественно новым состоянием симбиоза, которое характеризуется взаимной агрессивностью симбионтов. Такое представление о дисбактериозе, требует иной стратегии лечения и иного подхода к разработке лекарственных средств, основанных на прямом использовании многочисленных метаболических, регуляторных, иммунологических и других взаимоотношений в системе "хозяин - микробиота" и восстановлении этих связей, когда они оказались нарушенными.
Понятно, что лечение в этом случае должно строиться на стратегии примирения «враждующих сторон» и должно базироваться на использовании таких веществ, с помощью которых можно целенаправленно воздействовать на те или иные бактерии микробного пула с тем, чтобы они сами продуцировали для организма метаболиты, витамины, антибиотики и регуляторы. К таким веществам относятся пребиотики, активное изучение которых и использование в терапии дисбактериозов началось едва ли более 20 лет назад.
К пребиотикам относят полисахариды, относящиеся к классу b -гликанов, т.е. полисахариды, не гидролизуемые собственными пищеварительными ферментами организма и являющиеся пищевым субстратом анаэробной микрофлоры кишечника.
К пребиотикам относится прежде всего лактулоза (коммерческие препараты Лактусан, Нормазе и проч.), инулин, фруктоолигосахариды, хитозан и др. Механизм их действия хорошо понятен: будучи неферментируемыми углеводами они в неизмененном виде легко достигают толстой кишки, где избирательно становятся промоутерами (стимуляторами роста и жизнедеятельности) нормофлоры микробного пула. То есть пребиотики, восстанавливая разрушенные звенья в системе молекулярного обмена «хозяин-микробиота», восстанавливают тем самым ее гомеостатическое состояние.
Вместо резюме. Новую стратегию лечения дисбактериоза можно сформулировать следующим, не вполне наукообразным, но тем не менее, точным образом: «Не заселять толстый кишечник человека чужеродной нормофлорой, а стимулировать развитие собственной нормофлоры, восстанавливая симбиотическое равновесие в системе «хозяин-микробиота»
Список литературы
А.Н. Маянский. Дисбактериоз: иллюзии и реальность. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия №2, том 2, 2000 г.
А.К. Машкеев. О новых подходах к коррекции дисбактериоза кишечника. «Педиатрия и детская хирургия Казахстана" №3, 2002 г.
А.И. Хавкин. Микробиоценоз кишечника и иммунитет, РМЖ, Том 11 № 3, 2003
А.И. Хавкин. С. В. Бельмер, Н. С. Жихарева. Пищевые волокна в коррекции микроэкологических нарушений у детей. Лечащий врач, № 6, 2002 г.
И.В. Домарадский, В.Н.Бабин Т.Х. Хахоев и др., Противоречивая микроэкология. Рос. хим. журн. (ЖРХО им Менделеева), 2002, т. 46(3)
В.Н.Бабин, И.В. Домарадский и др., Биохимические и молекулярные аспекты симбиоза человека и его микрофлоры Рос. хим. журн. (ЖРХО им Менделеева), 1994, т. 38(6)
Молекулярные взаимосвязи между макроорганизмом и его микрофлорой в норме и патологии. Под ред. В.Н. Бабина. Москва, 2003.
