Введение
В интенсивной терапии у больных хирургического профиля (абдоминальная хирургия, травматология) метод деконтаминации желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с использованием антибактериальных препаратов селективного спектра действия – селективная деконтаминация ЖКТ (СДЖКТ) – применяют в течение последних 18 лет [1–6].
Впервые в комплексном лечении больных с тяжелой поли-травмой режим СДЖКТ применен Н.Van Saene и С.Stoutenbeek в 1983 г. [7]. Представленные первые результаты свидетельствовали о прогрессивном снижении уровня нозокомиальных инфекционных осложнений с 81 до 16% у этой категории больных, что явилось побудительной причиной к расширению областей клинического применения этого режима антибактериальной профилактики и терапии (АПТ) у больных хирургического профиля [8].
С этого времени различные клинические исследования по оценке эффективности режима СДЖКТ проведены у кардиохирургических больных, при заболеваниях пищевода и желудка, гепатопанкреатодуоденальной зоны, перитонитах различной этиологии, деструктивном панкреатите, сочетанной и комбинированной травме, у крайне тяжелых больных с абдоминальным сепсисом различной этиологии, полиорганной недостаточностью (ПОН) и длительной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) [1-22].
В хирургической практике идеологической основой применения СДЖКТ является профилактика внутригоспитального и эндогенного инфицирования у наиболее тяжелой категории больных, которым проведены или планируются обширные и длительные по времени хирургические вмешательства или серии операций, сопряженных с длительной интенсивной терапией, продленной ИВЛ с продолженной катетеризацией магистральных сосудов и мочевыводящих путей [6, 23].
По этим же причинам СДЖКТ нашла свое применение в лечении крайне тяжелых больных с комбинированными и сочетанными повреждениями, ожоговой травмой, ПОН в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и реанимации различного профиля [2, 24–26].
Так, основной методологией СДЖКТ является устранение именно гастроэнтерогенного источника патологической бактериальной контаминации и (ре)инфицирования у этой категории больных с учетом минимального воздействия на колонизационную резистентность организма, представленную в первую очередь нормальной индигенной микрофлорой ЖКТ [8, 27].
Эти правила определили главную направленность режима СДЖКТ у хирургических больных - профилактику распространения или локальное (селективное) устранение условно-патогенных бактерий и их токсинов из просвета ЖКТ. Следствием этого является "разрыв" основных звеньев патогенеза внутрибрюшных и экстраабдоминальных гнойно-септических осложнений [6, 11–13].
Вторым веским обоснованием применения режима СДЖКТ явились результаты комплексных исследований, показавших важнейшую роль условно-патогенной микрофлоры ЖКТ как дополнительного источника эндогенной контаминации и инфицирования у больных с различными формами тяжелого абдоминального сепсиса [11–13, 21, 28–31].
Это положение подтверждено многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями при первичном, вторичном и третичном перитоните различной этиологии [9, 10, 13, 28, 32–35], механической кишечной непроходимости [35–39], деструктивном панкреатите [40–43], холангите и механической желтухе [44], циррозе печени с печеночной недостаточностью [6, 8, 44].
Известно, что при этих нозологических формах развитие синдрома кишечной недостаточности приводит к нарушению барьерной функции ЖКТ с транслокацией ("перемещением") условно-патогенных микроорганизмов за пределы кишечной трубки ("spillover-effect") [9, 11-13, 32, 45-47]. В этих условиях установлено, что эндогенная микрофлора ЖКТ и ее разнообразные (эндо)токсины поступают как в брюшную полость и забрюшинное пространство, так и в портальный и системный кровоток и пути регионарного лимфооттока [37, 48–54].
При подавляющем большинстве неотложных заболеваний органов брюшной полости создается крайне неблагоприятная ситуация, когда составные элементы химуса ЖКТ является "мотором" развития ПОН и инфекционно-токсического (септического) шока независимо от основной причины нарушения микробиоценоза и моторно-эвакуаторной функции пищеварительного канала.
По образному выражению J.Meakins и J.Marshall (1986), патологическое содержимое ЖКТ у этих пациентов длительное время остается фактически "недренируемым абсцессом" [47].
В этой связи в хирургических стационарах и ОИТ больные с так называемым абдоминальным сепсисом (в том числе с перитонитом и панкреонекрозом как наиболее тяжелой его формой) представляют наиболее проблемную в выборе адекватных методов лечения кишечной недостаточности группу больных [9, 16, 17, 21, 54–60].
Важным фактором, определяющим направленность СДЖКТ в хирургии и интенсивной терапии, является характеристика условно-патогенной микрофлоры ЖКТ [61]. Так, основными возбудителями большинства гнойно-септических осложнений у больных хирургического профиля являются преимущественно микроорганизмы грамотрицательного спектра.
Подавляющее большинство этих микроорганизмов имеет "первичное или вторичное" гастроэнтерогенное происхождение [6]. В этой связи селективная элиминация преимущественно этих бактерий с помощью антибактериальных препаратов, вводимых в просвет желудка и кишечника, позволяет сохранить собственную индигенную анаэробную микрофлору ЖКТ, которая, как известно, имеет низкий патогенный потенциал в естественных местах своего обитания [44].
Следующим фактором, обосновывающим необходимость СДЖКТ, являются следующие эпидемиологические особенности развития нозокомиальной инфекции в ОИТ хирургического профиля:
- частота развития нозокомиальной инфекции респираторного тракта у этой тяжелой категории больных широко варьирует от 7 до 60%, что определяется степенью тяжести пациентов, длительностью ИВЛ [15, 62, 63];
- на этом фоне ИВЛ-ассоциированная пневмония развивается, как правило, при ИВЛ более 48 ч. [62, 64];
- летальность у хирургических больных с нозокомиальной пневмонией превышает 50%, и почти у трети (27%) больных нозокомиальная пневмония является основной причиной смерти [62];
- основными возбудителями инфекционных легочных осложнений являются условно-патогенные бактерии грамотрицательного спектра [6].
В этой связи основными критериями эффективности режима СДЖКТ должны являться не столько показатели летальности и продолжительности стационарного лечения, сколько характеристика уровня инфекционных осложнений дыхательной системы (пневмония, трахеобронхит, плеврит) и связанная с ними стоимость лечения [27].
Основные требования, предъявляемые к препаратам для СДЖКТ в абдоминальной хирургии
- Низкая степень всасывания из просвета ЖКТ для неадсорбируемых препаратов (аминогликозиды, полимиксины, амфотерицин В), что позволяет создать максимальные концентрации антибиотика в ЖКТ [8–64].
- Для фторхинолонов (преимущественно норфлоксацина и пефлоксацина), входящих в варианты схемы режима СДЖКТ, высокие концентрации в просвете ЖКТ создаются вследствие нарушения всасывательной его функции у наиболее тяжелой категории хирургических больных с развитием кишечной недостаточности и стойкого пареза ЖКТ [19].
- Антибактериальные препараты, используемые для СДЖКТ, "перекрывают" практически весь спектр аэробной условно-патогенной микрофлоры ЖКТ [6].
- Бактерицидный механизм действия, низкая инактивация этих антибиотиков в ЖКТ в сочетании с методами энтеральной зондовой декомпрессии, детоксикации и энтеросорбции предполагают повышение эффективности СДЖКТ за счет устранения объема кишечного химуса [8].
В этой связи препаратами выбора в большинстве клинических исследований являются следующие комплексы:
- тобрамицин (гентамицин) – 320 мг/сут
- полимиксин Е (колистин) или М – 200–400 мг/сут
- амфотерицин В/нистатин – 2000 мг/сут
- флуконазол – 50–150 мг/сут.
Альтернативой препаратам из группы аминогликозидов являются фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), которые в ряде ситуаций комбинируют с полимиксином М (колистин) [20, 6]:
- норфлоксацин – 1500 мг/сут
- ципрофлоксацин – 1000 мг/сут
- пефлоксацин – 800–1200 мг/сут.
Системный компонент режима СДЖКТ необходим для того, чтобы на период достижения оптимальной концентрации энтерально вводимых препаратов обеспечить терапевтическую концентрацию антибиотика в системном кровотоке и очагах некротической деструкции в отношении потенциальных возбудителей при эндогенном (ре)инфицировании [6].
Кроме того, парентеральное использование антибиотиков позволяет предупредить колонизацию или инфицирование мочевыводящих путей, респираторного тракта и кожных покровов "госпитальными" микроорганизмами в период стабилизации энтерального компонента СДЖКТ [8].
Энтерально препараты вводят 4 раза в сутки в назогастральный или назоинтестинальный зонды. При восстановлении функции ЖКТ больной принимает препараты per os. Ротоглотку и ротовую полость обрабатывают гелями или пастами, содержащими 2% комплекс этих антибактериальных препаратов.
Длительность СДЖКТ варьирует от 7 сут и более, что определяется индивидуально в соответствии с тяжестью состояния больного, длительностью пареза ЖКТ, интубации трахеи и катетеризации полых органов, результатами микробиологических исследований в динамике заболевания [8].
Обязательным контролем за проводимым лечением является микробиологический мониторинг не реже 2 раз в 1 нед [6, 8].
К 1997 г. накоплено большое число доказательных данных об эффективности СДЖКТ. Следует отметить, что эти данные по мере накопления претерпели определенную эволюцию от скептического отношения до убедительного подтверждения положительного влияния СДЖКТ на летальность больных и частоту развития инфекционных осложнений. Эволюция этих доказательств в хронологическом порядке представлена следующим образом.
1991 г. – заключение согласительной конференции интенсивистов франкоязычных стран в Париже [65]:
- доказательство благоприятного влияния СДЖКТ на летальность, длительность интенсивной терапии и стоимость лечения недостаточно;
- нет оснований рекомендовать СДЖКТ у больных с продленной ИВЛ.
1992 г. – результаты рандомизированного исследования у 445 больных (Франция, H.Gastinne, 1992) [66]:
- СДЖКТ не способствует снижению летальности больных при проведении ИВЛ и увеличивает стоимость лечения.
1996 г. – метанализ 23 опубликованных работ, обобщающих результаты исследований у 4142 больных (X.Sun и соавт., 1996), США) [67]:
- СДЖКТ способствует снижению летальности у больных в ОИТ.
1997 г. – рандомизированное исследование 205 больных после гастрэктомии (H.Schardey, 1997, Германия) [22]:
- способствует профилактике несостоятельности эзофаго-еюнального анастомоза.
1998 г. – метанализ 33 работ, опубликованных в 1984–1996 гг.; результаты исследований у 5727 больных (R.Amico и соавт., 1998, Италия) [20]:
- СДЖКТ (без парентерального введения антибиотиков) снижает частоту легочных инфекционных осложнений, но не влияет на летальность.
- СДЖКТ + парентеральное введение антибиотиков снижает частоту пневмонии на 65%, летальность больных на 20%.
Отмечено, что применение лишь энтерального компонента СДЖКТ без системной АПТ у хирургических больных позволяет достоверно уменьшить частоту развития инфекции респираторного тракта, но не меняет структуру летальности. Использование полного компонента СДЖКТ в комплексе с системной АПТ позволяет достигнуть существенного снижения летальности в "однородных" группах больных [6].
1998 г. – рандомизированные многоцентровые исследования, 271 больной (M.Garcia и соавт., 1998, Испания) [62]:
- СДЖКТ способствует снижению частоты развития нозокомиальной пневмонии (на 11–29%), внелегочной инфекции (на 19-31%), уменьшению летальности и длительности ИВЛ, снижает затраты на лечение.
1999 г. – систематический обзор публикаций 1995–1998 гг. (R.Fowller и соавт., 1999, Канада) [68]:
- СДЖКТ снижает частоту развития нозокомиальной пневмонии;
- СДЖКТ снижает летальность в критических состояниях;
- противоречивые данные по затратам.
1999 г. – систематизированный обзор 21 опубликованной работы (A.Nathens, J. Marshall, 1999, Канада) [2]:
- СДЖКТ у хирургических больных в ОИТ снижает летальность, уменьшает частоту развития нозокомиальной пневмонии, сепсиса, уроинфекции; при этом снижается продолжительность лечения в ОИТ.
- СДЖКТ у больных терапевтического профиля способствует только уменьшению частоты возникновения нозокомиальной пневмонии и уроинфекции и не влияет на летальность.
В хирургической практике стратегия использования СДЖКТ определяется сроками развития эндогенного инфицирования ЖКТ [6, 66]. В элективной хирургии ЖКТ (гастрэктомия, резекция пищевода, трансплантация печени) показано профилактическое предоперационное проведение СДЖКТ без парентерального его компонента АПТ [6].
В неотложной абдоминальной хирургии, когда инфицирование больного имеет "первичный эндогенный" характер и сопровождается "ранним" развитием тяжелой кишечной недостаточности, абсолютно показан режим СДЖКТ в сочетании с "ранней" системной АПТ [8–18]. Это положение распространяется на больных, нуждающихся в проведении длительной ИВЛ более 3 сут и при развитии печеночной недостаточности [62].
Представленные данные в неразрывной связи составляют теоретическую и практическую основу применения СДЖКТ как одного из "нетрадиционных" режимов АПТ в хирургической практике у больных с панкреонекрозом и перитонитом.
Селективная деконтаминация ЖКТ при панкреонекрозе
Идея СДЖКТ при панкреонекрозе соответствует основным стратегическим позициям, лежащим в основе метода профилактики септических осложнений в абдоминальной хирургии и интенсивной терапии [40–42, 56, 57, 69–75].
Энтеральное введение антибактериальных препаратов при панкреонекрозе направлено на элиминацию условно-патогенной микрофлоры из просвета ЖКТ для предотвращения транслокации бактерий и инфицирования некротических тканей поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости [19, 30, 76, 77].
Положительные результаты СДЖКТ во многих экспериментальных исследованиях [30, 43], а также многолетний мировой опыт использования этого режима профилактики септических осложнений в отделениях интенсивной терапии различного профиля позволили продолжить оценку ее эффективности при панкреонекрозе.
В частности, E.Luiten и соавт. (1995) провели клинические исследования СДЖКТ у 107 больных панкреонекрозом [77]. При изучении эффективности этого режима АПТ (пероральный прием и ректальное введение колистина, амфотерицина В и норфлоксацина в сочетании с парентеральным введением цефотаксима) до полной элиминации грамотрицательной микрофлоры из ротовой полости и прямой кишки у 102 больных панкреонекрозом установлено достоверное уменьшение летальности с 35 до 22% (p < 0,05) при доказательном уровне снижения инфекционных осложнений с 38 до 18% (p < 0,03) и количества повторных операций в основной группе больных.
На этом фоне установлено, что СДЖКТ у больных панкреонекрозом наиболее эффективна при категории тяжести по шкале Glasgow более 3 баллов независимо от масштаба поражения по данным компьютерной томографии, выполненной при поступлении в стационар. В этой категории тяжести летальность снижена с 55 до 31% (p < 0,05). Важно отметить, что достоверное снижение летальности получено у больных после 2 нед проводимого комплексного лечения, т.е. в сроки наиболее вероятного развития разнообразных постнекротических гнойно-септических осложнений [77].
Вместе с тем, учитывая тот факт, что эффективность АПТ при панкреонекрозе определяется характером пенетрации антибиотиков в очаги некроза забрюшинной локализации, остается неизученным вопрос о выборе рационального системного режима АПТ как необходимого компонента СДЖКТ.
В этой связи важное значение имеет потенциально различная пенетрирующая способность антибактериальных препаратов для парентерального введения [42].
В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани поджелудочной железы выделяют три группы антибактериальных препаратов [15, 78].
Группа А. Концентрация аминогликозидов, аминопенициллинов и цефалоспоринов I поколения после внутривенного введения не достигает в тканях поджелудочной железы минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства бактерий.
Группа В включает препараты, концентрация которых после внутривенного введения превышает МПК для некоторых, но не всех встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов. Это пенициллины широкого спектра: пиперациллин и мезлоциллин; цефалоспорины III поколения: цефтизоксим и цефотаксим.
В группу С включены фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин), имипенем и метронидазол, которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МПК для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе.
Во всех клинических работах по этой проблеме показана достоверная эффективность в снижении общего числа инфекционных осложнений при панкреонекрозе и только лишь в двух исследованиях установлено снижение частоты развития панкреатогенной инфекции [76].
Несмотря на снижение числа инфекционных осложнений, установлено, что антибактериальная профилактика не меняет сроки развития гнойно-септических осложнений панкреонекроза [40]. При этом только в одном исследовании выявлено достоверное снижение летальности в сравниваемых группах больных панкреонекрозом [77]. В большинстве же публикаций отмечена лишь тенденция к ее снижению.
Важную роль в правильной оценке эффективности АПТ играет четкое обоснование диагноза, верификация его клинической формы с обязательной оценкой тяжести заболевания на основании объективных шкал (Ranson, Glasgow, APACHE II) и международных классификационных систем (Атланта, 1992), что является основой доказательной трактовки полученных результатов [75, 79, 80].
Вместе с тем трудную этическую и медицинскую проблему представляет поиск "контрольной" группы больных, совсем не получавших антибактериальной терапии при деструктивном панкреатите [81].
Необходимо отметить, что нельзя не учитывать и комплексность проводимого лечения. При этом эффективность каждого из компонентов является значительным фактором во вкладе в конечный результат лечебной программы [69, 72, 74].
С другой стороны, оптимальная длительность АПТ при панкреонекрозе зависит от комплекса местных и общих факторов риска в развитии панкреатической инфекции: масштаба некротического поражения поджелудочной железы и парапанкреатического пространства, от сроков инфицирования "стерильных" тканей от начала заболевания в этих зонах, от сроков операции и режимов хирургической тактики.
В этой связи длительность АПТ широко варьирует от 5 до 30 сут, часто предполагая 2–3-кратную смену антибактериальных режимов [41, 42, 74, 81, 82]. Показано, что на фоне многоэтапного хирургического лечения АПТ обеспечивает оптимальные условия лекарственной санации гнойного очага при панкреонекрозе в течение не только продолжительных сроков болезни, но и суммарной длительности комплекса этапных оперативных вмешательств [19,21].
Селективная деконтаминация ЖКТ при перитоните
По современным представлениям в этиопатогенезе распространенного перитонита и его септических осложнений ведущая роль в развитии инфекционно-токсического шока и ПОН принадлежит бактериотоксическому фактору [10, 28].
По результатам многочисленных экспериментальных и клинических исследований, основанных на сопоставлении комплекса микробиологических, токсикологических и клинико-лабораторных данных, установлено, что при генерализованном внутрибрюшном инфицировании основными источниками эндогенной интоксикации является не только обширная поверхность брюшины, но и патологическое содержимое ЖКТ в условиях стойкой кишечной недостаточности [9, 12, 28, 32].
Так, у больных с распространенными формами фибринозно-гнойного перитонита на фоне длительного и стойкого послеоперационного пареза кишечника уже в ближайшее время после операции формируется его дисбактериоз 2–3-й степени тяжести, регистрируемый во всех отделах ЖКТ. При этом нарушение микроэкологии ЖКТ проявляется доминированием на всех его уровнях условно-патогенной микрофлоры грамотрицательного спектра [12, 28, 32].
Эндогенное инфицирование больного перитонитом носит "первично эндогенный" характер, что подчеркивает целесообразность СДЖКТ у этой категории больных с абдоминальным сепсисом [6].
Идентичность микробного спектра тонкой и толстой кишки у больных с распространенными формами перитонита позволила установить, что в период функциональной недостаточности кишечника происходит колонизация вышележащих отделов ЖКТ из толстой кишки высоковирулентными микроорганизмами [9, 54].
При этом у наиболее тяжелых больных с прогрессирующим перитонитом, осложненным ПОН, микроэкология брюшной полости характеризуется относительно стабильным единообразием микроорганизмов, отличительной особенностью которых является кишечное происхождение [32, 52].
Анализ микробиологических исследований различных анатомических регионов у больных перитонитом показал, что в послеоперационном периоде происходит как эндогенное, так и экзогенное инфицирование дыхательных и мочевыводящих путей условно-патогенной микрофлорой ЖКТ, частота которых прогрессивно нарастает при прогрессировании тяжести ПОН [9, 28, 44].
При этом фактором развития нозокомиальной пневмонии является не только преимущественное инфицирование трахеобронхиального дерева грамотрицательной микрофлорой, но и длительность проводимой ИВЛ в послеоперационном периоде [62].
Следует отметить, что при проведении программируемых санаций брюшной полости при распространенном перитоните микробный спектр тонкой кишки практически идентичен микробиоценозу толстой кишки и во многом определяет характер микрофлоры перитонеального экссудата [28, 54]. Не исключено, что этот феномен является основным патологическим механизмом в формировании так называемого “третичного” перитонита как наиболее тяжелой формы абдоминального сепсиса [28, 32].
Проведенные клинические исследования у больных с распространенными формами перитонита показали, что при проведении СДЖКТ снижается частота инфицирования ЖКТ на 33%, трахеобронхиального дерева на 35% и мочевыводящих путей на 33%.
Такой эффект достигнут за счет преимущественного устранения бактерий грамотрицательного спектра [9, 18]. На этом фоне в "однородных" по тяжести перитонита и его осложнений группах больных использование CДЖКТ сопровождалось уменьшением частоты развития нозокомиальной пневмонии 1,2 раза, а в группе с длительностью ИВЛ менее 5 сут в – 2,2 раза.
Частота развития уроинфекции снижена в 2,1 раза, частота бактериемии и гиподинамической фазы инфекционно-токсического – в 1,8 раза при практически неизменном уровне раневой инфекции. При этом послеоперационная летальность снижена на 5,9% [9].
Эти данные позволили заключить, что разработанный режим СДЖКТ с использованием комплекса антибактериальных препаратов группы аминогликозидов, полимиксинов, фторхинолонов и противогрибковых средств является эффективным методом коррекции дисбактериоза кишечника и профилактики экстраабдоминальных гнойно-септических осложнений (нозокомиальной пневмонии, уроинфекции) распространенного перитонита [16].
В заключение необходимо отметить, что, несмотря на многолетний опыт применения СДЖКТ, а также имеющиеся доказательные данные о его эффективности при четком соблюдении методологии, этот метод остается "непризнанным" в качестве традиционного режима АПТ в абдоминальной хирургии и интенсивной терапии распространенной внутрибрюшной инфекции.
Это обусловлено как трудностями объективной оценки эффективности метода у крайне тяжелых больных, так и единичными клиническими исследованиями при распространенном перитоните и деструктивном панкреатите, что требует дальнейших углубленных исследований в этом направлении.
Литература
1. Clelland Mc. P., Murray A.E., Williams P.S. Reducting sepsis in severe combined acute renal and respiratory failure by selective decontamination of the degestive tract//Crit Care Med 1990; 18 (9): 935-9.
2. Nathens A., Marshall J.S. Selective decontamination of digestive tract in surgical patients: a systematic review of evidence. Arch Surg 1999; 134: 170-8.
3. Rosher R., Oettinger W., Beger H.G. Bacterial microflora, endogeneus endotoxin and prostoglandins in small bowell obstruction//Am J Surg 1988; 155 (2): 348-55.
4. Saadia R., Shein M., Mac Farlone C., Bofford K.D. Gut barrier and surgeon//Br J Surg 1990; 77 (5): 487-92.
5. Tetterro C.W.M., Wagenvoort J.H.T., Bruining H.A. Role of selective decontamination in surgery//Br J Surg 1992; 79 (4): 300-4.
6. Van Saene H.K.F., Silveshi M.A., de la Gal (Eds) Infection control in the intensive Care Unit.//Springer Milano 1998; 223-38.
7. Saene van H.K.F., Stoutenbeek C.P., Lawin P., Ledingham I. McA. Infection control in intensive care units by selective decontamination. The use of oral nonabsorbable and parenteral agents 1988; 188.
8. Multiple organ failure: edited by Bihary D.J., Cerra F.B.- USA, California. 1996; 395.
9. Бурневич С.З. Энтеральная детоксикация и деконтаминация при распространенном перитоните.-Автореф. дисс. Еканд. мед. наук. М., 1994; с.32.
10. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З, Гельфанд Е.Б. Антибактериальная терапия абдоминального сепсиса//Вестн. интенсив. терапии 1998; 2: 32-8.
11. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З, Гиткович В.Е., Гайнулин Ш.М. Абдоминальный сепсис – современный взгляд на нестареющую проблему (часть I)//Вестн. интенсив. терапии. 1996; 4: 29-35.
12. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З, Подачин П.В., Юсуфов С.Г., Гельфанд Е.Б. Брюхов А.Н. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему (часть III)//Вестн. интенсив. терапии. 1998; 1: 12-6.
13. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Алексеева Е.А. Госпитальная инфекция в хирургии и интенсивной терапии//Вестн. интенсив. терапии. 1992; 1: 52-7.
14. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З, Гельфанд Е.Б. О тактике антибактериальной терапии при абдоминальном сепсисе у хирургических больных//Антибиотики и химиотерапия. 1999; 44 (7): 3-6.
15. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З, Гельфанд Е.Б., Топазова Е.Н., Алексеева Е.А. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. – Под редакцией академика РАН и РАМН В.С.Савельева)//М., 2000; с.144.
16. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З, Подачин П.В., Гайнулин Ш.М. Селективная деконтаминация и детоксикация желудочно-кишечного тракта в неотложной абдоминальной хирургии и интенсивной терапии//Вестн. интенсив. терапии. 1995; 1: 8-11.
17. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З, Подачин П.В., Юсуфов С.Г., Гиткович В.Е. Абдоминальный сепсис – современный взгляд на нестареющую проблему (часть II)//Стратегия и тактика лечения. Вестн. интенсив. терапии. 1997; 1-2: 73-9.
18. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Юсуфов С.Г. Подачин П.В. Энтеросорбция при синдроме кишечной недостаточности//Анестезиол. и реаниматол. 1997; 3: 34-6.
19. Cerra F.B., Maddaus M.A., Dunn D.L., Wells C.L. et al. Selective gut decontamination redused nosocomial infection and lenght of stay but not mortality or organ failure in surgical intensive care unit patients//Arch Surg 1992; 127 (2). 163-9.
20. D Amico R., Pifferi S., Lionetti C. et al. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critical ill adult patients: systematic review of randomized controlled trials.-Brit Med J 1998; 25 (4): 1275-85.
21. Fry D.E. Multiple system organ failure//Surg Clin North Amer 1988; 68 (1): 107-23.
22. Shardey H.M., Joosten U., Finke U. et al. The prevention of anastomotic leakage of the total gastrectomy with local decontamination. Ann Surg 1997; 225 (20): 172-80.
23. Taylor M.E., Oppencheim B.A. Selective decontamination of the degestive tract as an infection control measure//J Hosp Infect 1991; 17 (110): 271-8.
24. Blair P., Rowlands D.J., Lowry K., Webb H. Selective decontamination of the degistive tract: a stratified, randomised, prospective study in a mixt intensive care unit//Surgery 1991; 110 (3): 303-9.
25. Flaherty J., Nathan C., Kabins S.A., Winstein R.A. Pilot trial of selective decontamination for prevention of bacterial infection in an intensive care unit//J Infect Dis 1990; 162 (6): 1933-7.
26. Godart J., Guillaume C., Reverdy M.E., Bachmenn P. et al. Intestinal decontamination in a polyvalent ICU. A double-blind study//Intensive Care Med 1990; 16 (5): 307-11.
27. Vandenbroucke-Grauls C.M.J.E., Vandenbroucke J.P. Effect of selective decontamination of the degistive tract on respiratory tract infections and mortality in the intensive care unit//Lancet 1991; 338 (5): 859-61.
28. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия послеоперационного перитонита//Иркутск 1996; 216.
29. Bohnen J.M.A., Solomkin J.S., Dellinger E.P. Guidelines for clinical care: antiinfective agents for intraabdominal infection//Arch Surg 1992; 127 (1): 83-9.
30. Luiten E.J.T., Hop W.C.E. Endtz H.P., Bruining H.A. Prognostic importance of gram negative intestinal colonization preceding pancreatic infection in severe acute pancreatitis//Int Care Med 1998; 24: 438-45.
31. Marshall J.S., Christou N.V., Horn R. The microbiology of MOF. The proximall gastrointestinal tract as occult reservoir of pathogens//Arch Surg 1988; 123 (4): 309-19.
32. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия тяжелых гнойных процессов//Новосибирскю – "Наука" 2000; 314.
33. Савельев В.С., Филимонов М.И., Подачин П.В., Бурневич С.З, Юсуфов С.Г. Выбор лечебной тактики при распространенном перитоните//Анналы хирургии 1998; 6: 32-6.
34. Савельев В.С., Филимонов М.И .,Гельфанд Б.Р., Подачин П.В., Бурневич С.З, Гиткович В.Е., Гайнулин Ш.М. Программируемый перитонеальный лаваж в лечении распространенного перитонита//Анналы хирургии 1996; 2: 25-9.
35. Marshall J.C., Christou N.V., Meakins J.C. Small bowel bacterials overgrowth and systemic immunosupresion in experimental peritonitis//Surgery 1988; 104 (2): 404-10.
36. Bernasconi P. La flore microbienne intestinale une barriere de defense contre infection//Med Chir Dig 1985; 14 (1): 39-40.
37. Deitch E.A. Simple intestinal obstruction causes bacterial translocation in man//Arch Surg 1989; 124 (6): 699-701.
38. Goris R.G., Bebber I.P., Mollen R.V., Koopman J.P. Does selective decontamination of the gastrointestinal tract prevent multiple organ failure? An experimental study.//Arch Surg 1991; 126 (5): 561-5.
39. Sykes P.A., Boulter K.H., Schofield P.H. The microflora of the obstructed bowel//Br J Surg 1976; 9: 721-5.
40. Barie P.S. A critical review of antibiotics profilaxis in severe acute pancreatitis.//Am J Surg 1996; 172 (Suppl 6A ): 38-43.
41. Bassi C., Falconi M., Talamini G., Uomo G. et al. Controlled clinical trial of perfloxacin versus imipenem in severe acute pancreatitis.//Gastroenterology 1998; 115 (6): 1513-7.
42. Bassi C., Pedersoli P., Vesentini S., Falconi M. et al. Behavior of antibiotics during human necrotizing pancreatitis.//Antimicrob Agents Chemoter 1994; 38: 830-6.
43. Marotta F., Geng T.C., Wu C.C., Barbi G. Bacterial translocation in the course of acute pancreatitis: beneficial role of nonabsorbable antibiotics and lactinol enemas.//Digestion 1996; 57 (6): 446-52.
44. Offenbartl K., Bengmark S. Intraabdominal infections and gut origin sepsis//World J Surg 1990; 14 (2): 191-5.
44. Van der Waaij D., Manson W.L., Arends J.P., Vries-Hospers H.G. Clinical use of selective decontamination: concept//Intensive Care Med 1990; 16 (Suppl 3): 212-5.
45. Bounous G. The intestinal factor in MOF and shock//Surgery 1990; 107 (1): 118-9.
46. Castancio A.M., Bounous G., Balzola F. The role of the intestine in pathogenesis of MOF//Riv. Ital. Nutr. Parenterale enterale 1990; 8 (1): 1-5.
47. Meakins J.L., Marchall T. The gastrointestinal tract: the "motor" of MSOF//Arch Surg 1986; 121 (2): 197-201.
48. Deitch E.A. The role of intestinal barrier failure and bacterial translocation in the development of systemic infection and multiple organ failure//Arc Surg 1990; 125 (3): 403-94.
49. Deitch E.A., Berg R., Specion R. Endotoxin promotes the traslocation of bacteria from the gut//Arch Surg 1987; 122 (2): 185-190.
50. Deitch E.A., Bridges W.M., Ma J.W., Ma L., Berg R.D. et al. Obstructed intestine as a reservoir for systemic infection//Am J Surg 1990; 159 (2): 394-401.
51. Deitch E.A., Winteran J., Berg R. The gut as a portal of entry for bacteremia//Ann Surg 1987; 205 (6): 681-92.
52. Edmiston C.E., Goheen M.P., Kornhall S., Jones F.E. et al. Fecal peritoninis: microbial adherense to serosal mesotelium and resistence to peritoneal lavage//World J Surg 1990;14 (2): 176-183.
53. Last M., Kurtz L., Stein T., Wise L. Effect of PEEP on the rate of thoracic ductlymph flow and clearance of bacteria from the peritoneal cavity//Am J Surg 1983; 145 (1): 126-30.
54. Wittmann D.H. Intraabdominal infections. Pathophysiology and treatment 1991; 84.
55. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис//Русс. мед. журн. 1998; 6 (11): 697-706.
56. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе//Анналы хирургии. 1999; 5: 26-9.
57. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис – современная концепция и вопросы классификации//Анналы хирургии 1999; 6: 14-8.
58. Farthmann E.N., Schoffel U. Principles and limitanions of management of intraabdominal infections//World J Surg 1990; 14 (2): 210-7.
59. Nadrowski L. Paralytic ileus: recent advances in pathophysiology and treatment//Curr Surg 1983; 40 (4): 260-73.
60. Wilmore D.W., Smith R.J., O Dwyer S. The gut: a central organ after surgical stress//Surgery 1988; 104 (5): 917-21.
61. Barber A.E., Jones W.J., Minei J.P. Bacterial overgrowth and intestinal atrophy in the etiology of gut barrier failure in the rat//Am J Surg 1991; 161 (2): 300-4.
62. Garcia M.S., Galache J.A.C., Diaz J.L. et al. Effectiveness and cost of selective decontamination of degistive tract in critical ill intubated patients: a randomized, double blind, placebo-controlled, multicenter trial. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 908-16.
63. Runcie C., Ramsay G. Intraabdominal infections: pulmonare failure//World J Surg 1990; 14 (2): 196-203.
63. Marshall J.C., Sweeney D. Microbial infection and the septic response in critical surgical illness, not infection, determines outcome//Arch Surg 1990; 125 (1): 17-23.
64. Mustard P.A., Bohnen J.M.A., Rosati C., Schonten B.D. Pneumonia complicating abdominal sepsis. An independent risk factor for mortality//Arch Surg 1991; 126 (2): 170-5.
65. Loirat P. and members of the Jury of the first European consensus conference in intensive care medicine: consensus report: selective decontamination in intensive care pathients. Intensive Care Med 1992; 18: 182-8.
66. Gastinne H., Wolff M., Delatour F. et al. A controlled trial in intensive care units of selective decontamination of degistive tract with nonabsorbabl antibiotics. N Engl J Medicine 1992; 2: 594-9.
67. Sun X., Wagner D.P., Knaus W.A. Does selective decontamination of degistive tract reduce mortality for severe ill patients. Crit Care Med 1996; 24 (5): 753-5.
68. Fowller R.A., Cheung A.M., Marshall J.S. Selective decontamination of degistive tract in critical ill patients.-Intensive Care Med 1999; 25 (11): 1323-6.
69. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З, Гельфанд Е.Б., Алексеева Е.А., Цыденжапов Е.Ц. Роль антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе//Антибиотики и химиотерапия. 2000; 45 (5): 20-7.
70. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе//Анестезиол. и реаниматол. 1999; 6: 28-33.
71. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А.,Филимонов М.И., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе//Анналы хирургии 1999; 5: 26-9.
72. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З, Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Оптимизация лечения панкреонекроза – роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии//Анналы хирургии 2000; 2: 12-6.
73. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З, Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Комплексное лечение панкреонекроза. Анналы хирургич. гепатологии 2000; 5 (2): 61-7.
74. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Комплексное лечение больных панкреонекрозом//Анналы хирургии 1999; 1: 18-22.
75. Wyncoll D.L. The management of severe acute necrotizing pancreatitis: an evidence-based review of the literature.//Intensive Care Med 1999; 25 (2): 146-56.
76. Kramer K.M., Levy H. Prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis: the begining of an era.//Pharmacotherapy 1999; 19 (5): 592-602.
77. Luiten E.J., Hop W.C.J., Lange J.F., Bruining H.A. et al. Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of sever acute pancreatitis.//Ann Surg 1995; 222: 57-65.
78. Powell J.J., Miles R., Siriwardena A.K. Antibiotic profylaxis in the initial management of severe acute pancreatitis//British J Surg 1998; 85: 582-7.
79. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Соболев П.А. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза.//Анналы хирургии 1998; 1: 34-9.
80. Bradley E.L.III. A clinicallly based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta, Ga, september 11-13, 1992.
81. Ho H.S., Frey C.F. The role of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis.//Arch Surg 1997; 132: 487-93.
82. Pedersoli P., Bassi C., Vesentini S., Campedelli A. A randomised multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem.//Surg Gynecol Obstetr 1993; 176 (5): 480-3.
