Влияние особенностей микроэкологического статуса беременных на процесс формирования микрофлоры кишечника новорожденных и уровень инфекционно-воспалительной заболеваемости у детей первых месяц

В настоящее время не вызывает сомнения, что нормальная микрофлора желудочно-кишечного тракта является важнейшим фактором неспецифической резистентности, а её становление в периоде новорожденности напрямую сопряжено с формированием защитно-приспособительных механизмов и во многом определяет иммунный гомеостаз ребенка первых месяцев жизни [7, 8, 9].

В течение многих лет приоритетная роль в процессе микробной колонизации кишечника новорожденных отводилась микрофлоре влагалища матери [ 3, 4] . На сегодняшний день вагинальный нормоценоз определяется только у 35-40% беременных группы риска [1] , а некоторые исследователи констатируют высокую степень нарушений в составе вагинальной флоры даже у практически здоровых беременных [2].

Учитывая разнообразие нозологических форм патологии влагалища и различную степень дисбиотических изменений , можно предположить, что они будут оказывать неодинаковое влияние на становление микробиальной системы новорожденных, но работ, посвященных изучению этой проблемы, в доступной отечественной и зарубежной литературе мы не встретили.

Вместе с тем, в последние годы появились публикации, указывающие на то, что состояние микрофлоры кишечника в поздние сроки беременности также может существенно влиять на процесс формирования кишечного биоценоза новорожденных [6].

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей микробиоценоза влагалища и кишечника беременных женщин группы риска и определение их роли в процессах адаптации, микробной колонизации и развитии инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ) у детей первых месяцев жизни.

Изучение микробиоценоза влагалища включало комплексную оценку результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков влагалищного отделяемого. При бактериологическом исследовании микрофлоры влагалища определяли видовой и количественный состав ассоциантов вагинального микроценоза.

Для уточнения клинической формы патологии влагалища использовалась бактериоскопия вагинальных мазков, окрашенных по Граму, и выполнялись тесты скрининг-диагностики бактериального вагиноза: тест на "ключевые клетки", рН-метрия, аминотест. Интегральную оценку состояния микробиоценоза влагалища проводили в соответствии с классификацией, предложенной Е.Ф. Кира и соавт. [5].

Бактериологическое исследование кишечного содержимого беременных и новорожденных выполняли в соответствии с методическими рекомендациями "Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника" (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского МЗ РФ - М. - 1986).

Характер становления микробиоценоза кишечника новорожденных оценивали при динамическом наблюдении. Первый забор фекалий осуществляли на 4-5 сутки жизни. Повторное исследование проводили в возрасте 1 и 3 месяцев.

Результаты оценивали, используя параметрические методы сравнения с применением критерия Стьюдента. Различия между группами считались достоверными при Р<0,05.

Под наблюдением находилось 210 беременных женщин, поступивших в отделение патологии обсервационного родильного дома, относящихся к группе риска по развитию ИВЗ у родильниц и новорожденных, при сроке гестации от 34 до 40 недель и 210 их новорожденных детей от момента рождения до 3 месяцев жизни.

После проведения комплексного клинико-микробиологического обследования все беременные были разделены на 2 группы в зависимости от результатов бактериологического скрининга: основную (1-ю) группу составили 178 женщин с нарушением микробиоценоза влагалища и (или) кишечника, в группу сравнения (2-ю) были включены 32 женщины с эубиотическим состоянием вагинального и кишечного микроценоза.

В соответствии с характером микроэкологических нарушений пациентки основной группы были разделены на 2 подгруппы: в первую (1А) вошли 76 беременных с наличием дисбиотических отклонений в составе микрофлоры влагалища, вторую (1Б) составили 102 женщины с патологическими изменениями микрофлоры влагалища и кишечника одновременно.

Новорожденные дети первоначально были разделены на группы соответственно группам их матерей. В последующем, для исключения влияния факторов, которые могут оказывать дополнительное воздействие на становление микрофлоры кишечника новорожденных, ряд детей был исключен из процесса наблюдения.

В конечном итоге, сравнительному анализу подвергались дети, рожденные через естественные родовые пути, приложенные к груди в 1-2 сутки жизни, пребывающие в родильном доме отдельно от матери и в течение 3-х месяцев находящиеся на грудном вскармливании.

В результате проведенного микробиологического скрининга установлено, что у большей части беременных группы риска имели место различные дисбиотические нарушения: у 84,8% пациенток наблюдались отклонения от нормального состава микрофлоры влагалища, а у 48,6% диагностированы изменения кишечного биоценоза.

При этом, дисбактериоз (ДБ) кишечника выявлялся у 57,3% женщин с нарушением вагинальной микрофлоры, а 48,6% беременных имели сочетанные патологические изменения микрофлоры влагалища и кишечника. Эубиотическое состояние соответствующих микроценозов обнаружено только у 15,2% из общего числа обследованных женщин.

Вследствие неоднородности полученных результатов возникла необходимость выделения факторов, оказывающих наибольшее влияние на состояние микробиальной системы у беременных группы риска.

При изучении соматического, акушерского и гинекологического анамнеза установлено, что к развитию дисбиотических сдвигов в составе вагинальной и кишечной микрофлоры предрасполагает наличие у беременной хронических инфекционных заболеваний, среди которых наибольшее значение имеют: хронический пиелонефрит, хронические воспалительные заболевания придатков матки и патология желудочно-кишечного тракта.

Особого внимания заслуживает использование антибактериальной терапии. Так, системное применение различных противомикробных препаратов во время настоящей беременности было отмечено у 53,3% обследованных женщин, а проведенный анализ выявил существенную разницу в частоте использования антибиотиков у пациенток различных групп.

В подгруппе 1Б общая антибактериальная терапия применялась почти в 4 раза чаще, а местная почти в 3 раза чаще, чем у беременных с эубиозом. При проведении 2 и более курсов системного лечения антибиотиками частота сочетанных дисбиотических изменений микрофлоры влагалища и кишечника существенно возрастала.

При более глубоком изучении вагинального микробиоценоза установлен неоднородный характер и различная степень выявленных нарушений. Истинный нормоценоз определялся только у 3,3% (7) беременных. Ещё 11,9% (25) женщин имели незначительные сдвиги в составе микрофлоры влагалища, не затрагивающие основных ее представителей (лактобацилл) и не сопровождающиеся клиническими симптомами патологического процесса, что позволило определить данное состояние как промежуточный тип вагинального биоценоза и отнести его к варианту нормы.

У 31,9% (67) обследованных обнаружен вагинальный дисбактериоз (бактериальный вагиноз), характерным признаком которого было исчезновение или резкое снижение количественного содержания лактобацилл в содержимом влагалища и отсутствие симптомов воспалительного процесса. У 52,9% (111) пациенток наблюдались клинические проявления вагинита, которые в 48,6% случаев были обусловлены грибами рода Candida, в 37% аэробными грамотрицательными условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) и стафилококками, а у 14,4% из них имела место сочетанная форма бактериального вагиноза (БВ) и вагинального кандидоза.

При этом минимальные микроэкологические сдвиги отмечены при воспалительных процессах, вызванных грибами рода Candida в монокультуре, а любые ассоциации дрожжеподобных грибов с другими представителями условно-патогенной флоры приводили к более существенным отклонениям от эубиотического состояния влагалища. Максимальная степень дисбактериоза определялась у беременных с бактериальным вагинозом.

При изучении микрофлоры кишечника установлено, что почти каждая вторая (48,6%) обследованная имела изменения кишечного биоценоза, выражающиеся в снижении количественного уровня основных компонентов защитной флоры (лакто- и бифидобактерий) и более высокой концентрации УПМ. У 23,5% (24) беременных диагностирован ДБ I степени, у 60,8% (62) - II степени, у 15,7% (16) - III степени.

Нарушения микробиоценоза влагалища не всегда сопровождались кишечным дисбиозом, тогда как у пациенток с дисбактериозом кишечника в 100% случаев обнаруживались изменения в составе микрофлоры влагалища.

Беременные женщины с различными типами вагинального биоценоза имели неодинаковую частоту и степень выраженности ДБ кишечника. Кишечный дисбиоз у пациенток с БВ (73,1%) регистрировался в 1,5 раза чаще, чем в группе беременных с вагинитом (48,6%) и полностью отсутствовал при нормоценозе и промежуточном типе биоценоза влагалища.

Кроме того, у женщин с БВ отмечалась не только большая частота, но и большая глубина дисбиотических изменений микрофлоры кишечника. Так, если при вагините преобладала I-II степень кишечного дисбактериоза, то при БВ - II-III.

Анализ состояния детей при рождении показал, что гипоксию различной степени тяжести (оценка по Апгар ниже 7 баллов) перенесли 25,2% (26) новорожденных основной группы и 15,6% (5) детей группы контроля (Р<0,05).

По частоте встречаемости внутриутробной гипотрофии достоверных различий между основной и контрольной группами не выявлено.

Максимальная транзиторная потеря массы тела была зарегистрирована у детей группы 1Б (7,6+0,7%) и достоверно отличалась от подобных показателей как в группе 1А (6,1+0,9%), так и в контрольной группе (5,9+ 0,7%). При этом первоначальный вес к концу 1-й недели жизни не восстановили 9,4% (3) детей группы сравнения и 20,4% (21) новорожденных основной группы (18,1% (13) в группе 1А и 25,8% (8) в группе 1Б).

При изучении особенностей течения раннего неонатального периода наиболее значимые отличия отмечены по частоте возникновения явлений нарушения адаптации, конъюгационной гипербилирубинемии и ИВЗ. Так, конъюгационная желтуха развивалась в 4 раза чаще и держалась в 2 раза дольше у новорожденных основной группы по сравнению с детьми группы контроля.

У 50,5% (52) новорожденных 1-й группы при динамическом наблюдении были обнаружены признаки дезадаптации (снижение двигательной активности и мышечного тонуса или повышение возбудимости, выраженный тремор конечностей, вялое сознание, срыгивание, локальный цианоз носогубноготреугольника), тогда как в контрольной группе подобные симптомы наблюдались у 34,4% (11) детей.

К тому же, если у новорожденных 2-й группы явления дезадаптации купировались к 5-6 дню и большая часть этих детей - 81,8% (9) была выписана в удовлетворительном состоянии на педиатрический участок, то почти половина детей основной группы, из числа имевших адаптационные нарушения - 48,1% (25) переведены из родильного дома на 2-й этап лечения.

Признаки инфицированности (поражение глаз и (или) кожи) имели место у 19,4% (14) новорожденных в группе 1А, у 32,2% (10) в группе 1Б и только у 6,3% (2) детей в группе сравнения. То есть, частота ИВЗ у детей от матерей с наличием дисбиотических нарушений в 3,7 раза (в группе 1А - в 3,1 раза, а в группе 1Б - в 5,1 раза) превышала частоту ИВЗ у новорожденных от матерей с эубиозом.

При изучении особенностей микробиоценоза кишечника новорожденных (таблица 1) установлено, что оптимальное количественное содержание бифидобактерий (10-9-10-11 КОЕ/г) на 4-5 сутки жизни отмечалось только у 28,1% (9) детей, рожденных от матерей с эубиозом.

У новорожденных основной группы соответствующий уровень бифидофлоры не наблюдался ни в одном случае. Снижение количественного содержания лактобактерий обнаружено у 63,1% (65) детей 1-й группы, тогда как у всех новорожденных группы контроля эти микроорганизмы определялись в разведении 10-6-10-8 КОЕ/г, что соответствует бактериологической норме.

Среднее количество кишечных палочек у новорожденных сравниваемых групп было практически идентичным. Снижение уровня эшерихий до 10-6-10-4 КОЕ/г отмечено у 29,1% (30) детей в 1-й и 28,1% (9) во 2-й группе (Р< 0,05). Кишечные палочки с измененными свойствами обнаруживались в группе контроля (15,6%) в 2,5 раза реже, чем в основной группе (39,8%). При этом гемолизирующие эшерихии встречались только у новорожденных группы 1Б.

Изучение аэробного компонента кишечного биоценоза показало преобладание грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae у детей обеих групп, но частота встречаемости и средняя концентрация его отдельных представителей у новорожденных 1-ой группы была значительно выше, чем в группе сравнения и имела статистически значимые отличия для всех видов микроорганизмов. Максимальное количество клебсиелл, протея, цитробактера и псевдомонад регистрировалось у новорожденных от матерей с дисбактериозом влагалища и кишечника.

Стафилококки обнаруживались у 68,9% (71) детей основной группы и у 21,9% (7) детей в группе контроля; причем микроорганизмы с признаками патогенности встречались почти с одинаковой частотой (около 10%) в обеих группах, а трехкратное увеличение частоты встречаемости стафилококков в 1-й группе было обусловлено их условно-патогенными штаммами.

Частота выявляемости грибов рода Candida в основной и контрольной группах различалась незначительно и составила 14,6% и 15,6% соответственно. Однако, если у новорожденных 2-й группы их концентрация никогда не превышала уровня 10-4 КОЕ/г, то в 1-й группе у подавляющего большинства детей (93,3%) дрожжеподобные грибы обнаруживались в высоких, диагностически значимых титрах (10-5-10-7 КОЕ/г), а количественное содержание грибов у новорожденных группы 1Б было достоверно выше, чем в группе 1А. Ассоциации различных видов УПМ и грибов рода Candida у детей группы 1Б встречались в 1,6 раза чаще (29%), чем в группе 1А (19,4%) и в 2,3 раза чаще, чем у детей группы сравнения (12,5%).

Анализ степени выраженности ДБ показал, что новорожденные основной группы, в целом, имели более глубокие изменения биоценоза кишечника (рисунок 1).

Изучение особенностей становления микрофлоры кишечника новорожденных от матерей с различными типами биоценоза влагалища (таблица 2) также показало существование прямой зависимости между степенью выраженности дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры беременных женщин и глубиной кишечного ДБ у их детей в раннем неонатальном периоде.

Наиболее значительные негативные сдвиги в составе анаэробной части микроценоза наблюдались у детей от матерей с бактериальным вагинозом. Среднее количественное содержание бифидобактерий (ББ) и лактобактерий (ЛБ) у этих новорожденных было значительно ниже, чем у детей от матерей с вагинитом, промежуточным типом и нормоценозом. При этом у 69,4% (25) детей от матерей данной категории определялось существенное снижение уровня ББ (10-7-10-4 КОЕ/г) и только у 30,6% (11) они высевались в разведении 10-8 КОЕ/г.

У новорожденных от матерей с вагинитом, также отмечено снижение средней концентрации ББ и ЛБ по сравнению с детьми от матерей с эубиозом, однако их количественное содержание было достоверно выше такового у матерей с БВ, главным образом, за счет меньшей глубины дисбиотических нарушений.

Так, у 40% (27) детей от матерей с вагинитом ББ определялись в титре 10-8 КОЕ/г и у 59,7% (40) их количество было снижено до 10-7-10-6 КОЕ/г. Несмотря на то, что показатели уровня защитной флоры у детей, матери которых имели признаки вагинита, более приближены к оптимальным, в составе кишечной микрофлоры этих новорожденных отмечается достоверно более высокий удельный вес УПМ, что позволяет предположить транзиторную передачу в процессе родов и материнский характер их происхождения.

С целью прояснения данного обстоятельства, нами был проведен сравнительный анализ видового состава УПМ, изолированных из влагалища и кишечника матерей, а также кишечника их новорожденных детей, в результате которого установлено, что совпадение по спектру УПМ, выделенных от матери и ребенка, отмечалось в 44,4% случаев, причем идентичность УПМ влагалища матери и кишечника новорожденного выявлена в 42,2%, а идентичность аэробных представителей кишечной микрофлоры матери и ребенка обнаруживалась только у 9,6% от общего числа обследованных пар.

Максимальное количество совпадений видового состава УПМ в паре "мать-дитя" наблюдалось при вагинитах, а низкий процент таких совпадений при БВ, на наш взгляд, может указывать на госпитальное происхождение некоторых штаммов бактерий, выделенных у этих детей на 4-5 сутки жизни.

В группе детей от матерей с эубиозом оптимальное количественное содержание ББ зарегистрировано у 71,4% (5) новорожденных от матерей с нормоценозом и у 8% (2) -от матерей с промежуточным типом биоценоза влагалища.

Результаты повторных исследований микрофлоры кишечника детей показали, что к 30 дню жизни стабильное преобладание ББ над остальными микроорганизмами наступило у 87,5% детей от матерей с эубиозом, у 48,6% детей от матерей с дисбиозом влагалища и только у 31,2% новорожденных от матерей с сочетанным нарушением микробиоценоза влагалища и кишечника, а в возрасте 3 месяцев бактериологическая норма ББ отмечена у 93,7%, 69,4% и 54,8% детей соответственно.

Проспективное наблюдение за состоянием здоровья новорожденных показало, что в течение первого месяца жизни различные заболевания перенесли 52,4% детей основной группы и 25% детей группы сравнения. Чаще других болели новорожденные в группе 1Б, где ИВЗ встречались в 2,5 раза чаще, чем в группе контроля. Среди новорожденных группы 1А заболеваемость в 1,6 раза превышала аналогичный показатель у детей контрольной группы.

Наиболее распространенной патологией периода новорожденности были локализованные формы ИВЗ, которые зарегистрированы у 31,1% детей 1-й группы и у 12,5% новорожденных группы контроля, причем клинические симптомы локальных инфекций среди детей группы 1Б (45,2%) встречались в 3,6 раза чаще, чем в контрольной группе и в 1,8 раза чаще, чем в группе 1А (25%).

Второй по частоте патологией неонатального периода были диспептические расстройства, присутствовавшие у 34% детей 1-й и у 12,5% детей 2-й группы и проявлявшиеся наличием беспокойства, срыгивания, вздутием живота, неустойчивостью стула, наклонностью к запорам при отсутствии температурной реакции.

Общий уровень ИВЗ у детей основной группы в возрасте 1-3 месяцев в 1,9 раза (в группе 1А - в 1,7 раза, а в группе 1Б в 2,4 раза) превышал соответствующий показатель в группе сравнения. При этом в данном возрасте в структуре заболеваемости преобладали ОРВИ, гастроэнтероколиты и экссудативные диатезы.

Таким образом, изучение состояния здоровья детей выявило четкую взаимосвязь между характером микробной колонизации кишечника новорожденных и частотой развития ИВЗ у детей в первые месяцы жизни, а характер становления кишечного биоценоза новорожденных, в свою очередь, напрямую зависел от состояния микробиальной системы материнского организма.

При этом установлено, что на формирование микрофлоры кишечника у детей оказывает влияние не только состояние микрофлоры влагалища, но и бактериологический статус толстого кишечника их матерей в период беременности.

Влияние вагинальной микрофлоры матери на первичную контаминацию кишечника новорожденных неоднозначно, определяется клинической формой патологии влагалища и зависит от степени выраженности дисбиотических нарушений вагинального микроценоза.

Наиболее негативные микробиологические и клинические характеристики отмечены у детей от матерей, имевших сочетание кишечного дисбактериоза и бактериального вагиноза в поздние сроки беременности.

В настоящем исследовании проведена комплексная оценка бактериологического статуса влагалища и кишечника 210 беременных женщин группы риска по развитию инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ).

Дисбиотические сдвиги в составе вагинальной микрофлоры обнаружены в 84,8%, а сочетанные нарушения микрофлоры влагалища и кишечника в 48,6% случаев.

На основании проведения клинико-микробиологических сопоставлений установлено, что состояние вагинального и кишечного биоценоза у женщин в период беременности определяет особенности формирования и динамику становления микрофлоры кишечника новорожденных, а также четко коррелирует с уровнем ИВЗ у детей первых месяцев жизни.

Табл. 1. Видовой и количественный состав микрофлоры кишечника новорожденных на 4-5 сутки жизни (lg M+m КОЕ/г фекалий)

Примечание:

* - различия показателей 1 и 2 групп достоверны (t > 2,2).

o - различия показателей групп 1А и 1Б достоверны (t > 2,2).

Табл. 2. Видовой и количественный состав микрофлоры кишечника новорожденных (4-5 сутки жизни) от матерей с различными типами биоценоза влагалища (lg M+m КОЕ/г фекалий)