Коррекция нарушений микробиоценоза влагалища и кишечника беременных женщин как способ профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний у родильниц и новорожденных

Приоритетной проблемой в акушерстве и перинатологии в течение многих лет остается инфекционная патология, занимающая одно из ведущих мест в структуре как материнской заболеваемости и смертности, так и в структуре перинатальных потерь, а также во многом определяющая заболеваемость детей первых месяцев жизни [1, 5].

Попытка ее решения с помощью внедрения в практику превентивного использования новейших антибактериальных препаратов не дала ожидаемых результатов, а напротив, даже осложнила ситуацию, поскольку привела к селекции микроорганизмов и циркуляции в природе полирезистентных штаммов бактерий [3, 6].

С другой стороны, критическая экологическая обстановка, нерешенные социальные проблемы современного общества и бесконтрольное применение лекарственных средств способствовали увеличению в популяции прослойки иммунодефицитных лиц, вследствие чего, на первый план среди возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ) матери и ребенка вышли представители аутофлоры организма человека, нередко приобретающие агрессивные свойства и не поддающиеся традиционным методам воздействия [4].

Все это диктует необходимость разработки и более широкого использования неспецифических мер профилактики, направленных на повышение резистентности к инфекциям беременных женщин и их новорожденных детей.

Целью настоящего исследования явилось снижение частоты инфекционно-воспалительных заболеваний у родильниц, новорожденных и детей раннего возраста путем коррекции микробиоценоза влагалища и кишечника у женщин в период беременности.

Изучение микроэкологического статуса влагалища включало комплексную оценку микроскопии мазков влагалищного отделяемого, окрашенных по Граму, и результатов культуральной диагностики с определением видового и количественного состава ассоциантов вагинального микроценоза. Выявление генитальных микоплазм проводили методом иммунофлюоресценции с моноклональными специфическими сыворотками.

Помимо этого, всем пациенткам выполнялись тесты скрининг-диагностики бактериального вагиноза (тест на "ключевые клетки", РН-метрия, аминотест). Для интегральной оценки микробиоценоза влагалища использовали классификацию, предложенную Е.Ф. Кира и соавт. [2].

Бактериологическое исследование кишечного содержимого проводили в соответствии с методическими рекомендациями "Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника." (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского МЗ РФ. - М. - 1986).

Характер становления микробиоценоза кишечника новорожденных оценивали при динамическом наблюдении. Первый забор фекалий осуществляли на 4-5 сутки жизни. Повторное исследование проводили в возрасте 1 и 3 месяцев.

При статистической обработке результатов использовали параметрические методы сравнения с применением критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при Р<0,05.

Под наблюдением находилось 210 беременных женщин, относящихся к группе риска по развитию ИВЗ у родильниц и новорожденных, при сроке гестации от 34 до 40 недель и 210 их новорожденных детей от момента рождения до 3 месяцев жизни.

После проведенного комплексного клинико-микробиологического обследования все беременные были разделены на 2 группы в зависимости от результатов бактериологического скрининга.

В основную (1-ю) группу вошли 178 женщин с наличием дисбиотических отклонений в составе микрофлоры влагалища и (или) кишечника. Группу сравнению (2-ю) составили 32 женщины с эубиотическим состоянием вагинального и кишечного микроценоза.

В соответствии с характером выявленных нарушений пациентки основной группы были разделены на 2 подгруппы: первую (1А) составили 76 беременных с нарушением микробиоценоза влагалища, во вторую (1Б) были включены 102 женщины с патологическими изменениями микрофлоры влагалища и кишечника одновременно.

Новорожденные дети первоначально были разделены на группы соответственно группам их матерей. В последующем для исключения влияния факторов, оказывающих дополнительное воздействие на процесс становления микрофлоры кишечника новорожденных и с целью достижения максимальной однородности клинических групп, ряд детей был выведен из процесса наблюдения (рожденные оперативным путем, поздно приложенные к груди, переведенные на искусственное вскармливание ранее 3 месяцев жизни).

В результате проведенного микробиологического скрининга установлено, что у большей части беременных имели место различные дисбиотические нарушения. У 84,8% пациенток наблюдались те или иные отклонения от нормального состава микрофлоры влагалища, а у 48,6% обнаруживались изменения кишечного биоценоза.

При этом дисбактериоз кишечника выявлялся у 57,3% женщин с нарушениями вагинальной микрофлоры, а 48,6% беременных группы риска имели патологические изменения микрофлоры влагалища и кишечника одновременно. Эубиотическое состояние соответствующих микроценозов обнаружено только у 15,2% из общего числа обследованных женщин.

При детальном изучении микрофлоры влагалища нами было диагностировано 4 типа вагинального микроценоза: нормоценоз у 7 беременных (3,3%), промежуточный тип у 25 (11,9%), бактериальный вагиноз у 67 (31,9%), вагинит у 111 (52,9%).

Для пациенток группы контроля был характерен истинный нормоценоз и промежуточный тип, а у беременных основной группы выявлялся бактериальный вагиноз (БВ), либо вагинит.

Явления вагинита в 48,7% случаев были обусловлены грибами рода Candida, в 36,9% аэробными грамотрицательными условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) и стафилококками, в 14,4% случаев обнаружена сочетанная форма бактериального вагиноза и вагинального кандидоза. 58,2% вагинитов имели ассоциативный характер.

Что касается генитальных микоплазм (M. hominis и U. Urealiticum), то эти микроорганизмы в 100% случаев выделялись в ассоциациях с другими УПМ, их количественное содержание в них не было доминирующим, а частота обнаружения не имела достоверных различий у женщин сравниваемых групп.

Основные представители вагинального микроценоза - лактобациллы (ЛБ) обнаружены во всех группах женщин, но только при эубиозе (нормоценоз и промежуточный тип) их выделяли в 100% случаев и всегда в высоком титре (10⁵-10⁸ КОЕ/мл). У пациенток с вагинитом эти микроорганизмы присутствовали более чем в половине наблюдений - 62,2% (69), а их концентрация широко варьировала (10¹-10⁸ КОЕ/мл).

В результате сравнительного анализа установлено, что при воспалительных процессах, вызванных грибами рода Candida в монокультуре, содержание ЛБ либо сохранялось на уровне физиологической нормы (10⁶-10⁸ КОЕ/мл), либо снижалось незначительно (до 10⁵ КОЕ/мл). В тех случаях, когда вагинит был обусловлен ассоциациями дрожжеподобных грибов с другими УПМ, концентрация ЛБ была резко сниженной и никогда не превышала уровня 10⁴ КОЕ/мл. У беременных с бактериальным вагинозом ЛБ встречались редко - 26,9% (18) и всегда в низких концентрациях (10¹-10³ КОЕ/мл).

При изучении микрофлоры кишечника установлено, что 48,6% (102) обследованных имели нарушения кишечного микробиоценоза, выражающиеся в снижении количественного уровня бифидо- и лактобактерий (менее 10^-8 и 10^-6 КОЕ/г соответственно) при высокой концентрации УПМ (более 10^-4 КОЕ/г). У 23,5% (24) беременных был выявлен дисбактериоз I степени, у 60,8% (62) - II степени, у 15,7% (16) - III степени.

Нарушения микробиоценоза влагалища не всегда сопровождались кишечным дисбиозом, тогда как у пациенток с дисбактериозом кишечника в 100% случаев обнаруживались изменения в составе вагинальной микрофлоры.

Беременные женщины с различными типами биоценоза влагалища имели неодинаковую частоту и степень выраженности дисбиотических нарушений микрофлоры кишечника. Нормоценоз и промежуточный тип сопровождались эубиотическим состоянием кишечного микробиоза. Наиболее часто дисбактериоз кишечника регистрировался у пациенток с БВ (73,1%), а в группе беременных с вагинитом он наблюдался в 47,7%.

При этом у женщин с БВ отмечалась не только большая частота, но и большая глубина дисбиотических изменений кишечной микрофлоры. Так, если при вагините преобладала I-II степень кишечного дисбактериоза, то при БВ - II-III.

Клиническая оценка особенностей течения родов показала, что у женщин группы контроля неосложненное течение родового акта встречалось в 2 раза чаще (34,4%), чем у пациенток основной группы (15%), что обусловлено более редкой встречаемостью несвоевременного излития околоплодных вод у женщин с эубиозом, а частота развития этого осложнения напрямую коррелировала со степенью выраженности дисбиотических изменений в составе вагинальной микрофлоры, была максимальной у беременных с БВ и не зависела от состояния микробиоценоза кишечника.

В то время как на течение послеродового периода влияло состояние как влагалищного, так и кишечного микроценозов.

Послеродовый эндометрит наблюдался у 5,6% (6) родильниц 1-й группы, причем в 83,3% (5) случаев он развился у женщин подгруппы 1Б, а сравнительный анализ особенностей микробиоценоза влагалища показал, что эндометрит почти в 2 раза чаще встречался у пациенток с БВ (8,3%), чем у родильниц с вагинитом (4,2%).

Это дает основание утверждать, что максимальный риск возникновения эндометрита отмечается у женщин, имеющих сочетание дисбактериоза кишечника и бактериального вагиноза.

Развитие раневой инфекции (инфильтрация и нагноение послеоперационной раны промежности) в большей мере определялось состоянием кишечной микрофлоры и встречалось в группе 1Б в 9,5 раз чаще (12,9%), чем в группе 1А (1,3%), а частота данной патологии у пациенток с вагинитом (5,6%) в 2 раза превышала таковую у женщин с БВ (2,8%). Следовательно, максимальный риск возникновения раневой инфекции наблюдается у родильниц, имеющих сочетание дисбактериоза кишечника и неспецифического вагинита.

Изучение состояния здоровья детей в группах сравнения выявило четкую взаимосвязь между характером микробной колонизации кишечника новорожденных и частотой развития ИВЗ у детей в первые месяцы жизни, а характер становления микробиоценоза кишечника новорожденных, в свою очередь, напрямую зависел от состояния микрофлоры влагалища и кишечника их матерей в период беременности.

Наиболее физиологичным по характеру и срокам становления оптимального уровня бифидофлоры было формирование микробиоценоза кишечника у детей от матерей с эубиозом. Нормальное количественное содержание бифидобактерий (10^-9-10^-11 КОЕ/г) на 4-5 сутки жизни имели 28,1%, на 30-й день - 87,5%, а к концу 3-го месяца - 93,3% детей контрольной группы.

Микробная колонизация кишечника новорожденных подгруппы 1Б носила явный патологический характер, сопровождалась не только более глубокими дисбиотическими сдвигами, но и более длительными сроками становления необходимого уровня защитной флоры. Оптимальное количественное содержание ББ на 4-5 сутки жизни среди этих новорожденных не имел никто, на 30-й день он был отмечен у 31,2%, а к концу 3-го месяца нормальный микробиоценоз кишечника был сформирован только у 54,8% этих детей.

Общий уровень ИВЗ у детей в подгруппе 1Б, как в периоде новорожденности, так и в раннем возрасте в 2,5 раза превышал соответствующий показатель у детей группы сравнения. При этом в первые 28 дней жизни достоверно чаще, по сравнению с контролем, у них регистрировались малые формы ИВЗ и диспептические расстройства, а у детей в возрасте от 1 до 3 месяцев, помимо вышеперечисленных заболеваний, чаще развивались ОРВИ, гастроэнтероколиты и экссудативные диатезы.

Микробная колонизация кишечника новорожденных подгруппы 1А имела промежуточный характер и сопровождалась более низкой частотой развития ИВЗ, по сравнению с детьми подгруппы 1Б, однако общий уровень ИВЗ почти в 2 раза превышал соответствующий показатель в группе контроля.

Опираясь на полученные в ходе исследования результаты, мы попытались осуществить коррекцию микробиоценоза влагалища и кишечника беременных женщин на этапе дородовой подготовки.

Корригирующая терапия проводилась в группе женщин с наличием дисбиотических отклонений в составе микрофлоры как влагалища, так и кишечника (подгруппа 1Б). При этом 102 беременные данной группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости от способа проводимой терапии: пациентки подгруппы А (35 человек) получали одновременную коррекцию микрофлоры влагалища и кишечника; в подгруппе В (35 человек) проводилась коррекция только вагинального микроценоза; беременные контрольной подгруппы С (32 человека) не получали соответствующей терапии.

Для коррекции нарушений вагинального микробиоценоза использовалась комплексная 2-х этапная схема лечения, включающая этиотропную терапию и восстановление эубиотического равновесия микрофлоры влагалища.

Этиотропная противомикробная терапия 1-го этапа проводилась местно, назначалась строго индивидуально с учетом клинических, бактериологических данных, результатов дополнительных методов диагностики, вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам, а также с учетом характера предшествующей терапии, проводимой пациенткам в период беременности. 2-ой этап лечения заключался в восстановлении нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища с помощью биопрепаратов-эубиотиков (аципол, ацилакт, лактобактерин). Препараты вводились интравагинально 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Коррекцию микробиоценоза кишечника проводили по стандартной методике, которая предусматривает пероральное введение бактерийных биологических препаратов из высушенных живых лакто- и бифидобактерий. Длительность приема варьировала в зависимости от степени выраженности дисбиоза и в среднем составила 14-20 дней (табл. 1).

Проведенная 2-этапная коррекция вагинальной микрофлоры была клинически и микробиологически эффективной в 95,7% (67) случаев.

Нормализация кишечного микробиоценоза произошла у 62,8% (22) женщин, а еще у 34,3% (12) отмечено улучшение бактериологических показателей. В одном случае коррекция оказалась неэффективной.

На фоне улучшения микробиологической ситуации мы наблюдали почти трехкратное (в 2,8 раза) увеличение числа неосложненных родов, прежде всего за счет существенного снижения частоты случаев преждевременного излития околоплодных вод. В подгруппе А частота этого осложнения уменьшилась в 3,3 раза, а в подгруппе В - в 2,5 раза по сравнению с контролем.

При анализе осложнений послеродового периода у пациенток подгруппы А отмечено двухкратное снижение частоты развития субинволюции матки. Такие осложнения, как послеродовый эндометрит и раневая инфекция, полностью отсутствовали.

Исследования микрофлоры кишечника новорожденных показали, что у 15,1% из них формирование оптимального количественного уровня ББ происходило уже при выписке из родильного дома, а большая часть этих детей (66,7%) имела невыраженное снижение уровня бифидофлоры (до 10^-8 КОЕ/г), что в значительной степени сдерживало микробную колонизацию их кишечника УПМ. У 84,8% детей к 30 дню было выявлено стабильное преобладание ББ в общем биоценозе кишечника, тогда как в группе контроля 45,2% детей не имели достаточного уровня бифидофлоры даже к концу 3-го месяца жизни.

Целенаправленное воздействие на дисбиотические нарушения у женщин в гестационном периоде привело к снижению уровня ИВЗ у детей первых месяцев жизни: малые формы ИВЗ в периоде новорожденности встречались в 2,5 раза реже, а в возрасте 1-3 месяцев в 3 раза реже, чем у детей, матери которых не получали корригирующей терапии. Помимо этого в 2,5 раза снизилась частота диспептических расстройств, а инфекционный гастроэнтероколит не развился ни в одном случае.

В результате параллельного сравнительного анализа, у родильниц и их детей в подгруппе В, также отмечено некоторое снижение частоты развития всех вышеуказанных осложнений, однако эффективность проводимой терапии ни в одном случае не получила статистического подтверждения.

Таким образом, проведенное исследование позволяет утверждать, что изолированная коррекция вагинального микробиоценоза восстанавливает эубиоз влагалища, но оказывается недостаточной для предупреждения развития инфекционно-воспалительного процесса у матери и ребенка и не приводит к эффективному сдерживанию колонизации кишечника новорожденных УПМ.

Лишь комплексная бактериокоррекция сочетанных нарушений микробиоценоза влагалища и кишечника одновременно благоприятно отражается на сроках формирования нормальной микрофлоры кишечника новорожденных и приводит к существенному снижению частоты ИВЗ у родильниц и их детей в первые месяцы жизни.

Таблица 1. Схема коррекции микрофлоры кишечника у беременных женщин группы риска в процессе подготовки к родам

Литература:

1. Евсюкова И.И. // Вестн. ассоц. акуш.-гин. 1997. © 4. С. 25-27.
2. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. // Вестн. ассоц. акуш.-гин. 1998. © 2. С. 72-76.
3. Онищенко Г.Г. // Антибиотики и химиотерапия. 1997. т. 42 © 8. С. 3-13.
4. Самсыгина Г.А., Корнюшин М.А., Чечекова О.Б. // Педиатрия. 1997. © 3. С. 10-14.
5. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Баскаков В.П., Кочеровец В.И. // Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии. Санкт-Петербург. 1998. С. 188-189.
6. Gibbs R.S. // Amer. J. Obstet. Gynec. 1993. Vol. 169. N. 8. P. 460-462.