Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Банченко Г.В., Иванова Е.В., Разживина Н.В., Фурман О.И., Вайнер В.И., Эпельдимова Е.Л.
Центральный научно-исследовательский институт стоматолоогии мз рф
Организация - разработчик: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ
Аннотация
В настоящем пособии представлены методы коррекции дисбиотических изменений, выявленных при различных заболеваниях слизистой оболочки рта. Систематизацию дисбиотических нарушений проводили в соответствии с ранее предложенными схемами, включаяот дисбиотический сдвиг, дисбактериоз I - II степени и дисбактериоза III - IV степени тяжести.
Разработаны конкретные схемы комплексного лечения дисбактериозов при таких заболеваниях, как плоский лишай слизистой оболочки рта, рецидивирующие герпетические поражения, рецидивирующий афтозный стоматит и др. Результаты лечения оценивали по клиническим и лабораторным данным в динамике.
Данное пособие предназначено для врачей-стоматологов и микробиологов.
Введение
В настоящее время определенное внимание уделяется изучению нормальной микрофлоры полости рта человека, а также изменениям, которые возникают при различных хронических заболеваниях слизистой оболочки рта.
Доказано участие микрофлоры в процессах пищеварения, обмене веществ, синтезе витаминов, формировании иммунного статуса и общей неспецифической резистентности организма. В то же время проблеме микроэкологии полости рта, составной частью которой является симбиотическая микрофлора, уделяется недостаточное внимание. От микроэкологического благополучия могут зависеть течение, исход и прогноз хронических заболеваний слизистой оболочки рта (Хазанова В.В., Рабинович И.М., Земская Е.А. и соавт., 1996).
Микробы, обитающие в полости рта, так же, как и в других отделах организма, находятся в сложных экологических взаимоотношениях. Под влиянием разнообразных факторов состав аутофлоры может изменяться, что иногда приводит к развитию дисбактериоза. Необходим экологический подход к изучению микробных ассоциаций, так как в естественных условиях в биосубстратах больного обнаруживается не чистая культура возбудителя, а сочетание разных микробов, в том числе условно-патогенных и сапрофитов.
Дисбактериоз (дисбиоз) - это бактериологическое понятие, которое характеризуется изменением соотношения представителей нормальной микрофлоры, снижением числа или исчезновением некоторых видов микроорганизмов за счет увеличения количества других и появлением микробов, которые обычно встречаются в незначительном количестве или совсем не определяются (Кондрашева З.Н. и др., 1996).
Однако, учитывая тот важный факт, что микробиоценоз как в норме, так и тем более при патологии представлен не только бактериями, но и вирусами, грибами, бактероидами, споровыми формами микроорганизмов и пр., решено в клиническую практику ввести другой термин, наиболее адекватно отражающий патофизиологическую сущность нарушений экологии ротовой полости - дисбиоз (Блохина И.Н., Дорофейчук В.Г., 1979; Игнатова Г.Н. и соавт., 1988; Красноголовец В.Н., 1989 и др.).
Микрофлора полости рта представляет собой высокочувствительную индикаторную систему, реагирующую качественными и количественными сдвигами на изменения состояния различных органов и систем и человеческого организма в целом. Являясь вторичной патологией, дисбиоз полости рта усугубляет тяжесть и ухудшает прогноз течения основного процесса, а успешное устранение дисбиотических нарушений улучшает результаты лечения первичного заболевания.
Влияние нарушения нормального микробиоценоза на клиническое течение заболеваний слизистой оболочки рта диктует необходимость разработки и внедрения в стоматологическую практику средств и методов, нормализующих биоценоз при хронических заболеваниях слизистой оболочки рта.
Показания и противопоказания к применению метода
- Показанием к применению метода коррекции дисбиотических изменений при заболеваниях слизистой оболочки рта являются дисбактериозы различной степени тяжести при патологии слизистой оболочки рта.
- Противопоказанием к использованию метода являются аллергические реакции на препараты, применяемые для лечения дисбактериозов полости рта.
Материально-техническое обеспечение метода
Включает:
- стандартные наборы реактивов для выполнения микробиологических исследований;
- приборы для проведения микробиологических реакций;
- препараты для лечения дисбактериозов:
- эубиотики (Ацилакт N Р00006211 - 2000, Аципол Р. 94266.6, лактобактерин - Р. 94.161.278),
- бактериофаги (колибактерин, номер гос. Регистрации 94/161/279, пиобактериофаг поливалентный, номер гос. Регистрации 001979/01-2002),
- пробиотики (Бифилиз номер гос. per. 96/94/3, хилак-форте П-8-242 N008553),
- бифидумбактерин (номер гос. регист. 94/161/162),
- противогрибковые препараты (Дифлюкан - П-8-242 N007469 от 24.04.96, П-8-242 - N 007808 от 11.09.96),
- антисептические средства - раствор "Президент" (номер гос. регистрации В 00304),
- иммунокоррегирующие препараты - "Нуклеинат натрия" (номер гос. регистрации 64.228.168),
- "Имудон" (П-8-242 N009497),
- "Ликопид" (номер гос. регистрации 95/211/4, 95/211/7),
- витамины (витамин "А" номер гос. регист. 001778/01-2002, витамин "Е" номер гос. регистр. 014509/01-2002).
Описание метода
Дисбиотические изменения систематизированы нами в зависимости от взаимоотношений микрофлоры полости рта и основываются на выявлении количественных изменений ее, появлении микроорганизмов не характерных для полости рта, а также изменений качественного характера, касающегося патогенности микроорганизмов.
Основные представители микробной флоры полости рта отражены в таблице 1.
Таблица 1. Основные представители микробной флоры полости рта и их локализация.
|
|
Систематизация дисбактериозов проводилась по следующей схеме: дисбиотический сдвиг, дисбактериоз I-II степени, дисбактериоз III и IV степени (таблица 2). Каждый вид патологии характеризовался конкретными изменениями состава микрофлоры полости рта.
Таблица 2. Изменение состава микрофлоры. Изменение микробиоценоза.
|
Нами проведено исследование микрофлоры при следующих заболеваниях слизистой оболочки рта: глоссалгия, десквамативный глоссит, кандидоз, афтозный стоматит, плоский лишай, лейкоплакия. В результате клинико-лабораторного обследования нами были получены следующие результаты.
Таким образом, дисбиотические изменения были выявлены у всех больных с патологией слизистой оболочки рта, однако степень их выраженности различна: дисбиотический сдвиг выявлен у 17 пациентов, дисбактериоз I - II степени - у 32, дисбактериоз III степени - у 35, дисбактериоз IV степени - у 13.
Исходя из результатов проведенного исследования, становится очевидным, что коррекция дисбиотических изменений при заболеваниях слизистой оболочки рта является неотъемлемым компонентом в комплексном лечении этих больных.
Лечение заболеваний слизистой оболочки рта является трудной задачей, а при выявлении осложнений, вызванных нарушениями микрофлоры, эта задача еще более усугубляется.
В связи с тем, что одной из основных причин возникновения дисбактериозов слизистой полости рта является бесконтрольный и бессистемный прием антибиотиков, то основную ставку при лечении дисбактериозов делали на фаготерапию, предварительно определяя чувствительность к фагам.
Использовали колипротейный, клебсиелезный, псевдомонадный, стафилококковый, стрептококковый, интести-бактериофаг и пиобактериофаг. Более высокую чувствительность проявляют специфичные бактериофаги. В редких случаях при нечувствительности к бактериофагам прибегали к назначению антибиотиков.
Наиболее высокая чувствительность патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, высеваемых при дисбактериозах полости рта была выявлена к цифрану, ципробаю, клафорану и антисептику хлоргексидину.
По результатам наших исследований наибольшую активность к Candida albicans, показали противогрибковые препараты - дифлюкан, ламизил (экзифин), низорал, что совпадает с данными литературы (Безрукова И.В., 1997, Грачева Н.М., Епишева А.А., 1999). Гораздо меньшей активностью обладают споробактерин и орунгал, еще меньшей активностью обладает пимафуцин. Антимикробный препарат 5-НОК показывает такую же низкую активность как и споробактерин и орунгал.
В развитии дисбактериоза (в том числе и кандидоза) слизистой оболочки рта важное значение, помимо степени патогенности грибов, имеют показатели уровня сопротивляемости организма, определяемого функциональным состоянием механизмов специфической и неспецифической защиты от инфекции.
Принимая во внимание, что кандидоинфекция локализуется чаще всего на слизистых оболочках, непосредственно соприкасающихся с внешней средой, важным является вопрос о состоянии местного иммунитета при дисбактериозе слизистой оболочки рта.
С целью изучения местного иммунитета в слюне пациентов с дисбактериозами слизистой оболочки рта были определены уровни содержания slg A , Ig E и лизоцима слюны.
В результате наших исследований выявлен разнонаправленный сдвиг местных защитных факторов. На основании полученных данных можно предположить, что изменение активности местного иммунитета играет важную роль в развитии дисбактериоза слизистой оболочки рта, что диктует необходимость применения в лечении дисбиотических изменений слизистой оболочки рта с применением метода иммунокоррекции, направленных на выравнивание иммунологического гомеостаза.
Комплексная коррекция дисбиотических изменений при заболеваниях слизистой оболочки рта
Анализ данных литературы показывает, что неудачи в лечении дисбиотических изменений часто связаны с односторонним подходом к терапии, которая заключается в назначении какого-либо противогрибкового или противомикробного средства без учета чувствительности, наличия микробных ассоциаций и без учета оценки местной иммунологической резистентности.
Исходя из того факта, что у 97,1% обследованных больных дисбиотичеекие изменения возникали на фоне соматического заболевания, мы считаем, что поэтому терапию необходимо начинать с лечения фонового заболевания. Лечение фонового заболевания проводит соответствующий специалист.
Учитывая, что витамины А и Е благотворно влияют на слизистую оболочку рта, они также должны входить в состав комплексной терапии. В лечение также включают биологические препараты, состоящие из живых бактерий нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта: колибактерин, лактобактерин, бификол, хилак-форте и другие. Вид биопрепарата, дозу и схему его применения следует согласовать с гастроэнтерологом в каждом случае индивидуально.
Местно в виде ротовых ванночек с последующим приемом внутрь назначают биопрепараты ацилакт и бифилиз. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о несомненной целесообразности применения микробных биопрепаратов типа ацилакта и бифилиза в комплексной терапии пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта, что обеспечивает клинико-бактериологический эффект.
Местное применение эубиотиков способствует восстановлению нормальной микрофлоры биотопа как за счет селективной деконтаминации, так и за счет активизации собственной симбиотической микрофлоры.
Препарат "Имудон", следует включать в комплексную терапию дисбактериозов при заболеваниях слизистой оболочки рта, оказывающий влияние на иммунную систему, увеличивая содержание sig А и лизоцима в смешанной слюне. Наш опыт позволяет отметить, что при лечении дисбактериозов полости рта применение "Имудона" является патогенетически обоснованным и эффективным средством комплексной терапии.
Обязательным условием при лечении является соблюдение больными правил гигиены; санация полости рта (лечение кариеса, его осложнений и заболеваний тканей пародонта).
На основании собственных исследований были предложены схемы лечения дисбактериозов согласно выявленным стадиям при заболеваниях слизистой оболочки:
- Дисбиотический сдвиг:
- обследование у гастроэнтеролога; санация полости рта;
- антисептические полоскания: раствор "Президент" или "Тантум-верде" 3-4 дня 2-3 раза в день;
- эубиотик местно: ацилакт - ротовые ванночки 2 раза в день по 5 доз 3 недели и бифилиз по 5 доз 2 раза в день за 20 мин до еды или кефир Бифидум-бактерин (производства института Габричевского).
- Диебактериоз I-II степени:
- обследование у гастроэнтеролога;
- санация полости рта;
- антисептические полоскания раствором "Президент" или "Тантум-верде" в течение 14 дней;
- витаминотерапия (витамины А или Е);
- антимикробные или противогрибковые препараты в зависимости от доминирования микрофлоры после определения чувствительности;
- фаготерапия в зависимости от чувствительности;
- эубиотики местно: ацилакт в сочетании с бифилизом, а также эубиотики общего действия: хилак-форте, лактобактерин, бактисубтил, биоспорин и др.;
- курс местной иммунокоррекции: имудон 8 таблеток в день в течение -20 дней.
- Диебактериоз III и IV степени:
- обследование у гастроэнтеролога;
- санация полости рта;
- антисептические полоскания: раствор "Президент" или "Тантум-верде";
- витаминотерапия;
- антимикробные или противомикробные препараты в зависимости от доминирования микрофлоры после определения чувствительности, а также трихопол по 250 мг 3 раза в день в течение 10-14 дней;
- фаготерапия в зависимости от чувствительности;
- эубиотики общего и местного действия;
- иммунокорректор общего действия: ликопид по 1 мг 1 раз в день в течение 14 дней, а также иммуномодулятор местного действия - имудон по 8 таблеток в день в течение 20-25 дней.
Помимо специфического лечения дисбактериозов, в комплексную терапию заболеваний слизистой оболочки следует включать препараты патогенетического и симптоматического действия, направленные на лечение основного заболевания.
Обобщая результаты клинико-лабораторных исследований, можно сделать вывод, что развитию дисбактериозов слизистой оболочки рта способствуют факторы агрессии возбудителя, с одной стороны, и нарушения функционального состояния местных факторов иммунологической защиты, с другой.
Таким образом, коррекция дисбиотических изменений должна быть комплексной и индивидуальной, с учетом особенностей этиологии и патогенеза основных заболеваний слизистой оболочки рта.
Эффективность использования метода
Проведено обследование и лечение 97 больных в возрасте от 20 до 65 лет при следующих заболеваниях слизистой оболочки рта: глоссалгия (27 пациентов), десквамативный глоссит (13), кандидоз (28), афтозный стоматит (9), плоский лишай (15), лейкоплакия (5). В результате клинико-лабораторного обследования нами были получены следующие результаты.
Дисбиотический сдвиг был выявлен у больных с глоссалгией в 22% случаях, с десквамативным глосситом - в 23%, афтозным стоматитом - в 33%, с плоским лишаем - в 14%, с лейкоплакией - в 60%.
Дисбактериоз I - II степени. У больных с глоссалгией - в 45% случаях, с десквамативным глосситом - в 39%, с кандидозом - в 25%, с афтозным стоматитом - в 22%, с плоским лишаем - в 33%, с лейкоплакией - в 20%.
Дисбактериоз III степени. У больных с глоссалгией - в 26% случаях, с десквамативным глосситом - в 23%, с кандидозом - в 57%, с афтозным стоматитом - в 33%, с плоским лишаем - в 33%, с лейкоплакией - в 20%.
Дисбактериоз IV степени. У больных с глоссалгией - в 7% случаях, с десквамативным глосситом - в 15%, с кандидозом - в 18%, с афтозным стоматитом - в 12%, с плоским лишаем - в 20%.
В результате проведенной коррекции дисбиотических нарушений при комплексной терапии заболеваний слизистой оболочки рта нам удалось добиться положительного эффекта относительно аэробного и анаэробного звена микробиоценоза, а именно - повышения содержания бифидо и лактобактерий , нормализации количества грибов рода Candida, стабилизации количественного состава стафилококков и стрептококков, а также подавление условно-патогенной флоры.
Предлагаемый метод позволяет сократить сроки лечения больных с патологией слизистой оболочки рта, сопровождающейся дисбактериозами, изменить характер клинического течения, увеличить сроки ремиссии заболеваний и облегчить страдания пациентов.
Список литературы
- Безрукова И.В. Клинико-лабораторное обоснование нормализации биоценоза в полости рта у больных с красным плоским лишаем.-Автореф. дисс.канд.мед.наук.-М, 1997.-20 с.
- Блохина И.Н., Дорофейчук В.Г. Дисбактериозы.- Л.: Медицина, 1979.- 175 с.
- Грачева Н.М., Епишева А.А. Место и роль грибов рода Candida в клинике красного плоского лишая // Достижения, нереешеенные проблемы и перспективы развития стоматологии на Урале: Матер, итог.науч.-практ.конф. - Екатеринбург, 1999, - С.65-66.
- Игнатова Г.Н., Крамарь B.C., Перов Ю.А. и др. Дисбактериоз. Причины возникновения, лечение и профилактика// Метод. Рекомендации для врачей.- Ростов-на-Дону, 1988,- 25 с.
- Кондрашева З.Н., Голиков В.Ф., Козлов А.П., Ронь Г.И. Микробиология и иммунология полости рта : Метод, пособие - Екатеринбург, 1996.- 60 с.
- Красноголовец В.М. Дисбактериозы кишечника.-М., 1989.- 207 с.
- Хазанова В.В., Рабинович И.М., Земская Е.А., Рабинович О.Ф., Дмитриева Н.А. Изучение микробиоценоза при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта// Стоматология.- 1996.-Т.75, №2.-С.26
