Иммунологическое обследование пациентов с синдромом эндогенной интоксикации

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) - это патологический процесс, характеризующийся метаболическими, морфологическими, функциональными сдвигами различных органов и систем, формирующийся на самые различные факторы внешней и внутренней среды и проявляющийся в виде накопления в организме в нефизиологических концентрациях различных промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, обладающих токсическим влиянием. Следует отметить, что СЭИ может возникать и при воздействии таких патогенных факторов внешней среды, как экологические, например, тяжелые металлы, ароматические углеводороды и т.д. В этой связи, формирующаяся экзогенная интоксикация может приводить и сочетаться с СЭИ.

2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ИММУНОДЕПРЕССИИ ПРИ СИНДРОМЕ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Среди факторов патогенеза, являющихся значимыми при формировании иммунодепрессии при СЭИ, можно выделить следующие:

• накопление молекул средней массы;
• накопление продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ);
• усиление транслокации эндотоксинов и микрофлоры из кишечника в кровь, приводящее к увеличению в крови концентрации ЛПС грамотрицательных микроорганизмов и бактериемии;
• нарушение обмена нуклеиновых кислот в клетках иммунной системы (диснуклеотидоз);
• нарушение цитокинового статуса (существенное преобладание
• провоспалительных цитокинов над противовоспалительными цитокинами).

Представленные патогенетические факторы обладают высокой степенью универсальности, поскольку формируются при самой различной патологии человека. В клинической иммунологии их выделение крайне важно, поскольку на основании их выраженности можно судить о степени СЭИ. Параллельное исследование этих показателей с иммунологическим обследованием позволит не только судить о выраженности синдрома эндогенной интоксикации и степени формирующейся при этом иммуносупрессии, но и позволит выбрать принципы патогенетической терапии.

Так, наличие СЭИ свидетельствует о необходимости использования препаратов, содержащих ферментированные пищевые волокна (например, «Рекицен-РД»), поскольку в этой ситуации устраняется интоксикация иммунотоксическими тяжелыми металлами и ароматическими углеводородами, устраняются явления провоспалительной гиперцитокинемии, усиливается антитоксический потенциал печени и микрофлоры кишечника, уменьшается процесс транслокации микробного содержимого кишечника, нормализуются процессы ПОЛ.

Наличие формирования нарушения обмена нуклеиновых кислот (диснуклеотидоз) свидетельствует о необходимости использования препаратов, содержащих натриевые соли ДНК (например, Деринат). Поскольку формирование диснуклеотидоза при СЭИ достаточно универсально, то использование Дерината в этой ситуации бывает высокоэффективно для восстановления иммунного статуса.

Список иммунотропных препаратов, обладающих высокой эффективностью при вторичной иммунной недостаточности и, к тому же, обладающих дезинтоксикационной активностью, можно продолжить, но, на наш взгляд, и представленные примеры говорят о многом.

3. ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ. УРОВНИ ДИАГНОСТИКИ

Поскольку степень глубины иммунологического обследования практически безгранична, мы попытались сформулировать три уровня обследования пациентов с СЭИ. Использование тестов первого контура обследования позволяет установить сам факт наличия иммуносупрессии.

Использование же тестов второго и третьего контура обследования позволят в достаточной мере судить о патогенезе данного нарушения, о глубине расстройств, а также позволит более точно определить схему иммунокорригирующей терапии.

Следует отметить, что второй контур обследования включает более дешевые, но в достаточной мере устаревшие тесты оценки Т- и В- системы иммунитета, которые, тем не менее, еще используются в клинической практике.

Третий контур обследования включает наиболее современные тесты обследования пациентов с иммунологическими нарушениями, которые, хотя и обладают более исчерпывающей информативностью, обладают высокой стоимостью и недостаточно внедрены в клиническую практику в г. Перми и Пермской области.

Первый уровень иммунологического обследования

• Заполнение опросника, разработанного НИИ Иммунологии МЗ РФ.
• Определение эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя, общего количества лейкоцитов, лейкоформулы.
• Исследование поглотительной активности лейкоцитов крови, расчет индексов, отражающих фагоцитарную активность нейтрофилов: % фагоцитоза, фагоцитарное число, фагоцитарный индекс, индекс активности фагоцитоза.
• Исследование бактерицидной активности интактных и активированных опсонизированным зимозаном нейтрофилов (НСТ-тест в морфологическом варианте), расчет индекса стимуляции нейтрофилов.
• Заключение врача-иммунолога по представленным выше тестам.

Второй уровень иммунологического обследования

• Заполнение опросника, разработанного НИИ Иммунологии МЗ РФ.
• Сбор жалоб, анамнеза, определение температуры тела, пальпация лимфоузлов.
• Иммунограмма, включающая:
  
  • определение количества лейкоцитов, лейкоформулы;
  • определение количества Т-лимфоцитов (Е-РОК), количества
• В-лимфоцитов (Ем-РОК), оценка запроса Т-лимфоцитов к тимомиметикам (тимоген, имунофан);
  
  • исследование поглотительной активности лейкоцитов крови,
    расчет индексов, отражающих фагоцитарную активность нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов: % фагоцитоза, фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса, индекса активности фагоцитоза;
  • исследование бактерицидной активности интактных и
    активированных опсонизированным зимозаном нейтрофилов (НСТ тест в морфологическом варианте), расчет индекса стимуляции нейтрофилов;
  • определение концентрации в сыворотке крови IgG, IgA, IgM;
  • определение концентрации ЦИК.
• Определение концентрации общего IgE в сыворотке крови.
• Заключение врача иммунолога по данным представленных
  выше тестов, назначение иммунотропной терапии.

Примечание. Представленный уровень обследования целесообразно сочетать со следующими микробиологическими исследованиями: кал на дисбактериоз, мазок из зева на дисбиоз; и биохимическими исследованиями: определение СРП, полипептидов средней массы, продуктов перекисного окисления липидов.

Третий уровень иммунологического обследования

• Сбор жалоб, анамнеза, определение температуры тела, пальпация лимфоузлов.
• Иммунограмма, включающая:
  
  • определение количества лейкоцитов, лейкоформулы;
  • определение количества Т-лимфоцитов (СDЗ+лимфоцитов), количества В-лимфоцитов (CD 19, 20, 22+лимфоцитов), определение Т-лимфоцитов хелперов (CD4+ лимфоцитов), определение цитотоксических Т-лимфоцитов (СD8+лимфоцитов), нагрузочные тесты различных субпопуляций лимфоцитов с иммуномодуляторами для прогностической оценки их эффективности (тимомиметики, полиоксидоний, циклоферон и др.);
  • определение функциональной активности Т- и В- лимфоцитов в условиях стимуляции митогенами в реакции бластной трансформации (РБТЛ);
  • исследование поглотительной активности лейкоцитов крови,
    расчет индексов, отражающих фагоцитарную активность нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов: % фагоцитоза, фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса, индекса активности фагоцитоза,
  • исследование бактерицидной активности интактных и активированных опсонизированным зимозаном нейтрофилов
    (НСТ тест в морфологическом варианте), расчет индекса стимуляции нейтрофилов;
  • определение концентрации в сыворотке крови IgG, IgA, IgM;
  • определение концентрации ЦИК.
• Определение концентрации общего IgE в сыворотке крови.
• Определение концентрации аллергенспецифических IgE в
  сыворотке крови.
• Определение провоспалительных цитокинов (ИЛ1бета, фактор некроза опухолей-альфа, ИЛ-6, интерфероны и др.) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ4, ИЛ10 и др.) иммуноферментным методом в сыворотке крови, в культуре мононклеарных клеток, в секретах организма.
• Определение цитокинов, выделяемых Т-хелперами первого
  типа (ИЛ2, ИФН-гамма), и второго типа (ИЛ4) иммуноферментным методом в сыворотке крови, в культуре мононклеарных клеток, в секретах организма.
• Определение в сыворотке крови ЛПС грамотрицательных
  микроорганизмов.
• Определение концентрации растворимой фракции рецепторов
  макрофагов CD 14, свидетельствующей об эндогенной интоксикации бактериальным эндотоксином.
• Заключение врача иммунолога по данным представленных выше тестов, назначение иммунотропной терапии.

Примечание. Представленный уровень обследования целесообразно сочетать со следующими микробиологическими исследованиями: кал на дисбактериоз, мазок из зева на дисбиоз, биохимическими исследованиями: определение СРП, молекул средней массы, продуктов перекисного окисления липидов, оценка нарушения обмена нуклеиновых кислот иммунокомпетентных клеток и функциональными исследованиями: маннит/лактулозный тест (основан на том, что для исследования берутся сахара, которые не метаболизируются в организме и выделяются в неизмененном виде. Маннит хорошо всасывается в кишечнике, для лактулозы кишечная стенка непроницаема. Таким образом, по изменениям соотношения данных соединений, выделяемых с мочой, становится возможным оценить интенсивность всасывания и проницаемость кишечной стенки).

Таким образом, синдром эндогенной интоксикации является патогенетической основой для нарушения деятельности важнейших систем жизнеобеспечения.
Не является исключением и иммунная система. При СЭИ формируется комплекс метаболических расстройств, которые приводят не только к уменьшению объемов органов иммунной системы (инволюция тимико-лимфатического аппарата) и увеличению проницаемости естественных барьеров, но и к нарушению взаимодействия отдельных ее эффекторных звеньев из-за нарушения цитокинового профиля. Все это создает патогенетическую основу для формирования клинических проявления иммуносупрессии и формирования вторичной иммунной недостаточности. Выше представленное, на наш взгляд, свидетельствует о высокой степени актуальности внедрения комплексного исследования иммунной системы у пациентов с синдромом эндогенной интоксикации в клинической практике.

Рекомендуемая литература:

1. Арутюнов Г.П., Кафарская Л.И., Власенко В.К., Покровский Ю.А., Костюкевич О.И., Черная З.А. Биоценоз кишечника и сердечно-сосудистый континуум. // Журнал Сердечная недостаточность. - Т. 5,
№ 5, С. 224-229.
2. Долгушин И.И., Эберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология травмы. Свердловск: Изд-во Урал, ун-та. 1989, 188 с.
3. Земсков A.M., Караулов А.В., Земсков В.М. Комбинированная иммунокоррекция.-М., Наука, 1994
4. Кулемин Л.М., Кузнецов В.Ф., Уланова Т.С., Землянова М.А. Клинико-лабораторное обоснование использования Рекицена-РД при интоксикации металлами и ароматическими углеводородами // Здоровье и образование. Материалы 2 Всероссийской научно-практической конференции.- Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2004. - С. 158-160
5.Яволов С.П. Структурно-метаболическая характеристика ацинусов печени при системной эндотоксемии. Автореф. дис. ... канд. мед. наук, Москва, 1994. - 22 с.
6.Buddington K.K., Donahoo J.B., Buddington R.K. Dietary oligofructose and inulin protected mice from enteric and systemic pathogenes and tumor inducers.//J. Nutr. 132: 2002, p. 472-477.